Nuances: Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n. 00, e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441
DOI: https://doi.org/10.32930/nuances.v35i00.10374 1
A FORMAÇÃO EM SAÚDE E A CONSTRUÇÃO DO CUIDADO: À PROCURA DA
INTEGRALIDADE?
FORMACIÓN EN SALUD Y CONSTRUCCIÓN DEL CUIDADO: ¿EN BUSCA DE LA
INTEGRALIDAD?
HEALTH TRAINING AND THE CONSTRUCTION OF CARE: LOOKING FOR
INTEGRALITY?
Ângela Catarina Inácio Costa de ANDRADE1
e-mail: angelacontato@yahoo.com.br
Paulette Cavalcanti de ALBUQUERQUE2
e-mail: paulette.albuquerque@fiocruz.br
Como referenciar este artigo:
ANDRADE, A. C. I. C; ALBUQUERQUE, P. C. A formação em
saúde e a construção do cuidado: à procura da integralidade?
Nuances: Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n.
00, e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441. DOI:
https://doi.org/10.32930/nuances.v35i00.10374
| Submetido em: 28/03/2024
| Revisões requeridas em: 08/10/2024
| Aprovado em: 17/11/2024
| Publicado em: 11/12/2024
Editores:
Profa. Dra. Rosiane de Fátima Ponce
Prof. Dr. Paulo César de Almeida Raboni
Editor Adjunto Executivo:
Prof. Dr. José Anderson Santos Cruz
1
Instituto Aggeu Magalhães (IAM), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Recife – PE – Brasil. Doutoranda do
Programa de Pós-graduação stricto sensu em Saúde Pública do IAM, Fiocruz, PE. Mestre em Educação
Profissional em Saúde pela Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Fiocruz, RJ.
2
Instituto Aggeu Magalhães (IAM), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Recife – PE – Brasil. Docente do
Programa de Pós-graduação stricto sensu em Saúde Pública e da Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva
do IAM, Fiocruz, PE. Doutora e mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz, RJ.
A formação em saúde e a construção do cuidado: à procura da integralidade?
Nuances: Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n. 00, e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441
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RESUMO: O debate acerca da formação em saúde ganha relevância ao se inserir nas discussões
sobre a qualificação da atenção à saúde, fundamentada nos princípios do Movimento da
Reforma Sanitária Brasileira, que critica a fragmentação do cuidado. Neste processo, o
atendimento integral torna-se diretriz do Sistema Único de Saúde. Considerando a expectativa
colocada na formação para a transformação da prática, buscou-se refletir sobre a integralidade
do cuidado e a sua interface educativa. Contemplou-se como referencial teórico-metodológico
o materialismo histórico-dialético. Identificou-se que as concepções pedagógicas são
construídas de maneira dinâmica, heterogênea e contraditória, que há hegemonia de uma
perspectiva funcionalista, reproduzida na formação em saúde. Uma formação calcada no
cuidado integral sinaliza que a dimensão da realização da vida precisa ser resgatada em conjunto
com o debate sobre o modo de organização social, no qual o lugar da escola, em permanente
tensão, requer um posicionamento pedagógico crítico.
PALAVRAS-CHAVE: Formação profissional em saúde. Atenção à saúde. Integralidade em
saúde.
RESUMEN: El debate sobre la formación en salud alcanza importancia con las discusiones
sobre la calificación de la atención de salud, guiadas por el Movimiento de Reforma Sanitaria
Brasileña en crítica a la fragmentación de la atención. Con esto, la atención integral se
convierte en directriz del Sistema Único de Salud. Considerando las expectativas puestas en la
formación para transformar la práctica, buscamos reflexionar sobre la integralidad de la
atención y su interfaz educativa. El materialismo histórico-dialéctico fue el referente teórico-
metodológico. Los conceptos pedagógicos se construyen de manera dinámica, heterogénea y
contradictoria, con hegemonía de una perspectiva funcionalista, reproducida en la formación
en salud. La formación basada en la atención integral señala que es necesario rescatar la
dimensión de la plenitud de la vida en conjunto con el debate sobre el modo de organización
social; y el lugar de la escuela, en permanente tensión, requiere un posicionamiento
pedagógico crítico.
PALABRAS CLAVE: Capacitación de Recursos Humanos en Salud. Atención Integral de
Salud. Integralidad en Salud.
ABSTRACT: The debate on health training reaches importance with discussions on the
qualification of health care, guided by the Brazilian Health Reform Movement in criticism of
the fragmentation of care. In this process, comprehensive care becomes a guideline of the
Unified Health System. Considering the expectations placed on training to transform practice,
we sought to reflect on the comprehensiveness of care and its educational interface. Historical-
dialectical materialism was considered a theoretical-methodological reference. It was
identified that pedagogical concepts are constructed in a dynamic, heterogeneous, and
contradictory way and that there is hegemony of a functionalist perspective, reproduced in
health training. Training based on comprehensive care signals that the dimension of life
fulfillment needs to be rescued in conjunction with the debate on the mode of social
organization, in which the place of the school, in permanent tension, requires a critical
pedagogical positioning.
KEYWORDS: Health Human Resource Training. Comprehensive Health Care. Integrality in
Health.
Ângela Catarina Inácio Costa de ANDRADE; Paulette Cavalcanti de ALBUQUERQUE
Nuances: Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n. 00, e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441
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Introdução
Este artigo tem aspecto ensaístico e constitui parte de uma tese de doutorado que
perpassa a discussão da formação em saúde sob a perspectiva da integralidade, em particular
no tocante às residências em saúde. Entende-se que uma perspectiva educativa desenvolve-se
em articulação ao contexto social e histórico no qual se cunha o trabalho, em especial aquele
relacionado ao cuidado em saúde. Nesse contexto, a construção de um perfil profissional
alinhado ao princípio da integralidade, mediada pela formação em saúde, evidencia a
importância do desenvolvimento de estudos que promovam a reflexão sobre as concepções
pedagógicas subjacentes ao percurso formativo.
Destaca-se que o desenvolvimento desta formação tem angariado importância com as
discussões sobre a qualificação da força de trabalho. Sem um processo educativo articulado às
necessidades de saúde e à realidade dos serviços, o trabalho torna-se alienado e fragmentado.
Essa é uma das críticas levantadas pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB),
que ganhou significativa expressão a partir da década de 1970. O movimento surgiu no contexto
da luta contra a ditadura militar e da redemocratização, tendo como pautas a qualificação da
atenção à saúde e o reconhecimento da saúde como um direito social (Souto; Oliveira, 2016;
Paim, 2007; Brasil, 1986).
Entretanto, a concepção de saúde como direito social revela uma contradição no
contexto da atenção à saúde no período de redemocratização. Esse cenário se insere em um
contexto global marcado pelo avanço do ideário neoliberal, promovido por organismos
internacionais como a Organização Mundial do Comércio (OMC), o Fundo Monetário
Internacional (FMI) e o Banco Mundial (BM). Esses organismos historicamente defendem uma
agenda de restrição de direitos, focalização das políticas sociais e intensificação da dependência
financeira. Além disso, prevalece o modelo biomédico, caracterizado pela expansão do
complexo médico-industrial e por um paradigma de formação profissional baseado na
especialização, que reduz a compreensão da doença a um fenômeno estritamente biológico
(Souto; Oliveira, 2016; Lima; Matta, 2010; Brasil, 2006).
É importante mencionar que o modelo de saúde biomédico ganha grande expressão a
partir de fins do século XIX e vem se reconfigurando até os dias atuais em articulação às
mudanças no mundo do trabalho. Atualmente, inclui o nexo biopsicossocial, através do qual
compreende-se que vários fatores, biológicos e não biológicos, influenciam no adoecimento, o
qual faz parte do paradigma empírico-funcionalista da epidemiologia tradicional. O limite desta
abordagem consiste na linearidade de tais fatores e a naturalização das determinações do
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adoecimento. Simultaneamente, observa-se a transferência do cuidado para respostas
biomédicas, acompanhada da responsabilização individual pela saúde, sem a devida
consideração e transformação do contexto social e das relações que influenciam a saúde
(Almeida; Gomes, 2014; Breilh, 2013).
Na contra-hegemonia deste movimento, destaca-se a determinação social da saúde
(DSS), que se apresenta como expressão do pensamento crítico protagonizado pelo movimento
latino-americano da saúde coletiva a partir de meados da década de 1970, no qual se insere o
MRSB. A dimensão crítica baseia-se no entendimento de que é insustentável produzir saúde
em um sistema econômico em que há propriedade privada sobre os meios de produção e o
acesso desigual às objetivações produzidas pelos sujeitos na sociedade. No contexto do
capitalismo, observa-se historicamente uma busca progressiva por intensificar os graus de
exploração do trabalho, resultando no desgaste e sofrimento dos indivíduos, bem como na
ampliação da demanda por respostas dos serviços de saúde para lidar com os processos de
adoecimento (Breilh, 2013; Almeida; Gomes, 2014).
Observa-se que o cuidado em saúde tem sido construído em uma conjuntura político-
econômica progressivamente desfavorável ao acesso às condições objetivas para sua produção.
Mediante as repercussões da hegemonia de um modelo biomédico compensador do processo
de adoecimento, o MRSB procura resgatar tais condições e reconstruir o processo de cuidado
de maneira que atenda à população em consonância com as suas necessidades de produção da
vida.
Nesse processo de luta política, mobilizado pelo MRSB, vislumbra-se no arcabouço
jurídico-legal um caminho para promover a mudança de paradigma por meio da política de
Estado. Com a inscrição na Constituição Federal de 1988, o Estado brasileiro assume a saúde
como sua responsabilidade, estabelecendo o atendimento integral entre suas diretrizes.
Sob essa perspectiva e articulando a pauta da formação em saúde à aproximação com
os serviços, o Sistema Único de Saúde (SUS) é destacado no texto constitucional e pela Lei n.º
8.080/1990 como ordenador da formação de recursos humanos na área da saúde. Ressalta-se
que o processo de construção do SUS aponta a integração ensino-serviço como estratégia
político-metodológica fundamental para materializar uma formação profissional alinhada à
realidade dos territórios (Dias; Lima; Teixeira, 2013).
O aspecto da transformação com a mediação educativa remete à perspectiva do trabalho
como princípio educativo, proposição marxista que compreende o trabalho em sua dimensão
histórica e ontológica. A partir desta concepção, entende-se que, ao trabalhar, o ser humano se
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educa para autoproduzir-se, o que confere à produção de sua existência o sentido de formação,
a qual se reconfigura no processo histórico (Saviani, 2007; Teodoro; Santos, 2011).
Ao trazer a centralidade do trabalho para o campo da educação, sinaliza-se desde já a
limitação de considerá-la enquanto componente isolado para a transformação. Este
entendimento pode ser amparado através da leitura de Vivan (s.d), que aponta duas hipóteses
quanto a dimensão educativa do trabalho: 1) o trabalho enquanto princípio educativo, abarcando
as dimensões de adaptação e de emancipação; e 2) O trabalho que se institui como trabalho
alienado que reforça o sentido de adaptação e limita a dimensão emancipatória da educação.
Com base no componente educativo, destaca-se que a escola assume um papel central
na reflexão sobre o processo de transformação. Ao resgatar o pensamento de Gramsci acerca
do espaço escolar, observa-se que o autor considera a filosofia da práxis como referência para
estabelecer a relação entre teoria e prática. Gramsci afirma que o problema fundamental da
filosofia, ao produzir uma atividade prática que se transforma em movimento cultural, consiste
em manter a unidade ideológica na totalidade do bloco social com o qual se identifica. Além
disso, ele ressalta que uma organicidade de pensamento e uma solidez cultural só poderiam
ocorrer:
se entre os intelectuais e os simples se verificasse a mesma unidade que deve
existir entre teoria e prática, isto é (...) se os intelectuais (...) tivessem
elaborado e tornado coerentes os princípios e os problemas daquelas massas
colocavam com a sua atividade prática (...) (Gramsci, 2006, p. 100).
Neste aspecto, faz-se importante destacar que a unidade teórico-prática na sociedade
sinaliza a abrangência das necessidades vivenciadas pelo conjunto da própria sociedade, e não
apenas por uma parte desta. A distinção entre “intelectuais” e “simples” reforça esta coerência
ao orientar que o saber intelectual se coloca como ferramenta pedagógica de sistematização de
uma necessidade coletiva e não segregadora de classes particulares.
Através desta compreensão da unidade intelectual com as massas populares, destaca-se
a transição de uma elaboração do pensamento individual para o senso comum. A filosofia da
práxis apresenta-se em um posicionamento crítico para superação do pensamento concreto
existente e, portanto, do senso comum que o precedeu. Toma como base para a construção do
conhecimento a totalidade da realidade material, considerando a perspectiva histórica,
contraditória e as possibilidades de superação em direção a uma nova concepção de mundo
(Gramsci, 2006; Nascimento; Favoreto, 2022).
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Assim, a constituição de uma nova cultura, fundamentada em uma nova concepção de
mundo, não se restringe à descoberta de novos saberes. É igualmente necessário promover a
socialização do conhecimento acumulado, de modo que ele se torne um elemento de
coordenação, ordem intelectual e moral, servindo como base para ações transformadoras
(Gramsci, 2006).
Tendo em vista as bases sociais, políticas e econômicas sob as quais se produzem as
práticas e o modelo de saúde no processo histórico, cabe refletir, além do aspecto metodológico,
sobre quais são as reverberações deste contexto na intencionalidade pedagógica. Em
decorrência disso, é necessário investigar como se manifestam as tensões que orientam a
construção de um perfil profissional alinhado ao cuidado integral. Neste contexto, o presente
artigo teve como objetivo refletir sobre a integralidade do cuidado e sua interface com a
educação. Para tanto, analisaram-se as características das concepções pedagógicas ao longo da
história e abordou-se a dimensão educativa associada à integralidade do cuidado, buscando
articulá-la à formação em saúde.
Foi considerado o materialismo histórico-dialético como referencial teórico-
metodológico, o qual tem como base a materialidade que constitui a vida para refletir sobre a
sua produção e reprodução na sociedade. Entende-se que a construção do conhecimento através
de uma reflexão teórica articulada ao campo prático constitui-se enquanto etapa de
transformação do homem e do mundo. Para tanto, parte-se da aparência do objeto em direção à
sua essência, utilizando procedimentos analíticos e sínteses que envolvem sua estrutura e
dinâmica (Konder, 1999; Netto, 2009; Netto, 2011).
Ao observar as diversas concepções ou correntes pedagógicas, Ramos (2010) as
compreende agrupadas em correntes não críticas (tradicional, tecnicista, pragmática e
(neo)pragmática) e críticas (pedagogia da libertação e pedagogia histórico-crítica). Em seguida,
procura-se discorrer sobre as características das concepções pedagógicas, bem como expor as
relações com a formação em saúde.
A Pedagogia tradicional e a escola a serviço da estruturação produtiva
A pedagogia tradicional emergiu no contexto da Revolução Industrial do século XIX,
quando o desenvolvimento das forças produtivas e da cultura urbano-industrial passou a
demandar o domínio de uma cultura intelectual. Nesse cenário, o alfabeto tornou-se o
componente mais elementar, e a escola assumiu a responsabilidade pelo acesso a esse conteúdo.
Ângela Catarina Inácio Costa de ANDRADE; Paulette Cavalcanti de ALBUQUERQUE
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A maquinaria, integrando-se ao modo de produção, impulsionou uma revolução educacional.
Essa transformação foi representada pela criação de uma base comum na escola primária,
bifurcando-se em escolas de formação geral, voltadas para qualificações amplas, e escolas
profissionais, direcionadas a aspectos operacionais relacionados ao processo produtivo (Ramos,
2010; Saviani, 2007; Alves, 2020).
Observa-se que esta separação representou a divisão social entre aqueles relacionados
às profissões manuais cuja formação prática estava focada na execução das tarefas, e aqueles
relacionados às profissões intelectuais, aos quais seria proporcionado o domínio teórico amplo
para uma elite que seria dirigente nos diferentes setores da sociedade. No Brasil, esta
particularização foi identificada mediante a oferta de escolas de formação profissional e aquelas
de formação acadêmica para populações de diferentes origens e finalidades sociais (Saviani,
2007; Campello, 2009).
Com o papel do Estado através da escola com a formação elementar, entende-se que
esta teria a missão de resolver o problema da marginalidade causada pela ignorância mediante
a difusão da instrução e a transmissão do conhecimento. No campo pedagógico, destacam-se
as contribuições de Herbart com a elaboração da teoria da instrução formal, que coloca a
psicologia como eixo central do processo educativo, em que, através da experiência sensível, o
ser humano molda a sua subjetividade e ideias. Neste caso, considera-se o aluno como um
receptor passivo do conhecimento; e o professor enquanto detentor e transmissor do
conhecimento, bem como responsável por controlar os seus impulsos, desejos, emoções e ideias
(Saviani, 2007; Ramos, 2010).
Partindo do entendimento de Saviani (2007) acerca da construção de uma nova ordem
social, associada às particularidades da indústria moderna, é importante destacar o papel
consolidado da instituição escolar em consonância com a estruturação produtiva. Nesse
contexto, deve-se alertar para o risco de compreender uma relação linear entre a escola e a
reconfiguração da estrutura social.
No século XX, algumas críticas são tecidas ao pensamento de Herbart por meio da
perspectiva representada por John Dewey e por pedagogos de sua contemporaneidade. Tais
críticas voltam-se à superestimação da centralidade do professor por meio da instrução, e por
subestimar e ignorar a ação do aluno, bem como a sua capacidade de educar-se. Entende-se que
a transmissão de conhecimento e tradições produzidos por gerações anteriores não acompanha
o processo de acelerada e constante mudança na sociedade. Tais críticas estão na base do
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surgimento da pedagogia nova ou escolanovismo, que se insere na compreensão do
pragmatismo clássico (Ramos, 2010).
A Pedagogia nova ou escolanovismo e o espaço do indivíduo
A pedagogia nova surge no contexto do desenvolvimento capitalista, com a ascensão da
burguesia ao poder econômico. Ela responde à necessidade de transformação da escola,
alinhando-se à ideologia de que os problemas sociais decorrem de sua ineficácia e dos
princípios pedagógicos nela empregados. Assim, seria necessário modificar esses princípios, e
não a sociedade em si. Propunha-se, portanto, promover uma integração social a partir da
descoberta e do tratamento diferenciado das diferenças individuais, adaptando o indivíduo à
sociedade e promovendo a inclusão. Essa perspectiva pedagógica se insere na epistemologia
empirista, refletindo as relações sociais funcionalistas (Saviani, 2014; Ramos, 2010).
Como método científico, destaca-se a importância do pensamento reflexivo para
qualificar o objeto do conhecimento. Neste processo, propõe-se que, a partir de situações no
campo da aprendizagem, sejam feitas as deduções, selecionadas as hipóteses e realizada a
comprovação crítica por meio da experimentação. Ao ser viabilizada a utilidade da informação,
esta adquire a condição de conhecimento. Nota-se que a pedagogia nova apresenta dimensões
progressistas que superam alguns limites da pedagogia tradicional, a exemplo da valorização
dos estudantes como sujeitos da aprendizagem e a articulação entre o conhecimento e a prática
social. Porém, ainda apresentam alguns limites epistemológicos, como: a anistoricidade da
aprendizagem prática dos estudantes e do conhecimento produzido pela sociedade, sendo este
último não priorizado no pragmatismo (Ramos, 2010).
É importante observar que as proposições metodológicas localizadas na transição entre
a pedagogia tradicional e o escolanovismo indicam que o processo de ensino-aprendizagem é
construído em direção a objetivos que se inserem em seu contexto produtivo e social. Portanto,
acolher as particularidades metodológicas quanto a sua aplicabilidade prática não deveria se
encerrar nas capacidades cognitivas do aluno e do professor, tendo em vista o risco de serem
isolados de sua dimensão sócio-histórica e de seu espaço coletivo. Alerta-se, a partir desta
reflexão, para a relevância desta prática ser reconhecida em seu contexto, sem desconsiderar as
inovações pedagógicas delas advindas e também não culminar com uma compreensão
generalizada de sua aplicabilidade.
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No campo da ciência, no contexto de desenvolvimento industrial e urbanização, destaca-
se na Europa a incorporação de um progressivo movimento de normalização. Considerando o
estudo da dimensão do trabalho médico, observa-se que esse movimento foi absorvido tanto
em seu escopo teórico quanto prático. Nota-se que o Estado passa a controlar os programas de
ensino e a atribuição dos diplomas, conferindo às universidades e às corporações médicas a
função de definir o conteúdo da formação e as condições para a concessão do diploma a essa
categoria profissional. Na prática médica, há um deslocamento de uma atuação baseada na
pequena produção privada e autônoma para uma dinâmica mais socializadora na assistência e
no processo de trabalho (Foucault, 1979; Gomes, 2017).
É importante sinalizar que, no Brasil, localizado na formação social periférica e de
capitalismo tardio, durante o século XIX, vai predominar a atenção aos agravos de saúde pelos
práticos, como parteiras e cirurgiões-barbeiros. A medicina artesanal de base liberal
desenvolveu-se tardiamente, com poucos médicos atuantes, a maioria destes formados no
exterior. Destaca-se o desenvolvimento do exercício da farmácia com a elaboração e venda de
remédios. Nesse momento histórico, alguns farmacêuticos recebiam autorização do governo
para exercerem a medicina, cujas licenças eram concedidas pela Fisicatura-mor (1808-1828)
(Gomes, 2017; Pimenta; Costa, 2008).
No Brasil, identificam-se as primeiras escolas vinculadas às universidades, a saber: em
1808, os cursos médicos; em 1832, os primeiros cursos de farmácia; e, em 1888, o primeiro
curso de odontologia no país, vinculados à Faculdade de Medicina da Bahia e à Faculdade de
Medicina do Rio de Janeiro. Frisa-se que, até 1925, apenas estas profissões eram consideradas
de nível superior, na área da saúde. A partir do século XX, notar-se-á o início da ampliação das
escolas médicas no Brasil associada ao aumento da demanda por serviços e por profissionais
de saúde no cenário do primeiro ciclo de industrialização brasileira (Silva, 2015; Pimenta;
Costa, 2008; Lino-Júnior et al., 2015; Wermelinger; Vieira; Machado, 2016; Gomes, 2017).
Cabe mencionar ainda que, ao final do século XIX, em 1890, é criada a primeira escola
de enfermagem no Brasil, denominada “Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras”,
voltada à atenção hospitalar. Considerava-se este espaço formativo enquanto alternativa social
para meninas provindas de orfanato e que não tinham perspectiva de trabalho. Destaca-se que
no desenvolvimento da formação a partir da experiência desta escola, o exercício da profissão
voltava-se ao saber fazer de modo simples, e que tanto a forma de ingresso quanto a
permanência reforçam as diferenças sociais, em que esta profissão se apresenta em posição
subalterna (Stutz, 2010; Cofen, 2024).
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Nas situações descritas sobre o desenvolvimento da formação em saúde, observa-se a
centralidade do processo de instrução e normatização, os quais foram sendo incorporados à
formação profissional. Estes acompanhavam as mudanças socioeconômicas e o campo saúde-
doença, reproduzindo a divisão social do trabalho. Nesse contexto, a educação passa a ser
inserida ao lado da dinâmica estatal de intervenção na sociedade, sendo disseminada na
formação em saúde, à medida que fragmenta e seleciona o saber intelectual e manual para
diferentes classes sociais.
A partir de 1920, mediante as mudanças com a reforma sanitária e com a referência do
Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), com base nos princípios de profilaxia, em
ações de educação e saúde com foco aos hábitos de higiene e cuidado com as moradias, nota-
se o redirecionamento para a criação de cursos e escolas que formassem profissionais
especializados. Neste contexto, em atuação conjunta entre a Fundação Rockefeller e o DNSP,
em 1923 é criada a Escola de Enfermeiras do DNSP, futuramente designada Escola de
Enfermeiras D. Anna Nery (Stutz, 2010; Cofen, 2024).
Entre as décadas de 1920 e 1940, considerando tanto o cenário de desenvolvimento
urbano-industrial quanto os desdobramentos das guerras e da desigualdade social, bem como
as práticas normativas e sanitárias voltadas à população, surgem os primeiros cursos
relacionados à fisioterapia, psicologia, serviço social, educação física e terapia ocupacional.
Neste período histórico, os cursos de fisioterapia e terapia ocupacional eram
predominantemente técnicos (Pereira; Almeida, 2006; Vieira et al., 2006a; Oliveira; Castro;
Vilar, 2006; Cardoso, 2016; Garcia et al., 2006; Pereira; Nicolleto, 2006).
No campo pedagógico, no cenário capitalista de desenvolvimento industrial e de
produtivismo no pós-guerra, especialmente com a implementação do modelo taylorista-fordista
de produção, a busca pela eficiência instrumental se alinha aos métodos direcionados pela
pedagogia nova, apresentando o tecnicismo como orientador da prática pedagógica (Ramos,
2010).
O tecnicismo e a dimensão da máquina orgânica
No cenário em que emerge o tecnicismo, alinhado ao modo de produção taylorista-
fordista, vivencia-se um contexto de regulamentação e contratação de profissionais e
um paradigma de concepções concentradas na aprendizagem de habilidades técnicas para
tarefas atreladas ao mercado de trabalho. Este processo educacional dialoga com a perspectiva
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do capital humano, teoria desenvolvida por Theodore Schultz na década de 1960, que indica o
investimento no capital intelectual como forma de aperfeiçoar as habilidades dos indivíduos,
torná-los mais produtivos, e com isto ter os seus salários aumentados, proporcionando o
progresso econômico. No Brasil, a perspectiva de capital humano foi concretizada com a Lei
n.º 5.692/1971, que instituiu a profissionalização compulsória para o ensino de 2º Grau
(Ruckstadter, 2005; Viana; Lima, 2010; Teodoro; Santos, 2011; Frasseto; Miguel, 2022).
Vale acrescentar que este modelo de produção enfatiza concepções fundamentadas na
ausência de conhecimentos científicos-tecnológicos das diversas ciências, das artes e da
filosofia. Destaca-se um processo de trabalho caracterizado pela mecanização, parcelização,
manualização, além do distanciamento do trabalhador do produto do seu trabalho. Esse
distanciamento se materializava na medida em que o trabalhador, ao ser submetido a uma
função restrita à demanda da produção, não se identificava na totalidade do processo de trabalho
(Kuenzer, 2005 apud Teodoro; Santos, 2011; Antunes, 2010; Andrade, 2015).
A concepção tecnicista evidencia a incorporação, pela escola, dos processos produtivos
e sua capacidade de resposta às demandas desse processo. Ancorada na teoria dos sistemas
proposta por Churchman, na administração científica do trabalho de Taylor e na psicologia
comportamental de Skinner, parte-se do pressuposto de que a equalização social seria
promovida pelo equilíbrio do sistema, composto por múltiplas funções interdependentes, cada
uma correspondendo a ocupações específicas. Nesse campo, preconizam-se métodos e
conteúdos básicos para uma conformação moral e psicofísica dos sujeitos aos padrões
estabelecidos, como: planejamento e organização racional dos tempos, movimentos e espaços;
disciplina rígida; obediência a normas relativas à execução do trabalho; e cumprimento dos
padrões de comportamento convencionais (Ramos, 2010).
Destaca-se que, no tecnicismo, tanto o professor quanto o aluno ocupam uma posição
secundária, em que o principal objetivo é que ambos executem um processo concebido,
planejado, coordenado e controlado por especialistas considerados habilitados, neutros,
objetivos e imparciais. Ressalta-se a perspectiva do “aprender a fazer”, que desloca a
centralidade do processo de ensino-aprendizagem para os meios desenvolvidos como recursos
didático-pedagógicos. Essa concepção também define o trabalho e as responsabilidades entre
administradores e operários, sendo aos primeiros atribuída a função de planejamento e aos
segundos a de execução das atividades (Ramos, 2010; Alberto; Placido; Placido, 2020).
No campo da saúde, é essencial destacar os reflexos que o tecnicismo trouxe para a
formação dos profissionais da área. Essa concepção aliou-se ao estudo consolidado pelo
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Relatório Flexner de 1910, que contemplou recomendações para a formação médica, as quais
se estenderam para as demais profissões da saúde. O modelo flexneriano articula-se à medicina
científica, com ênfase na reprodução da força de trabalho, no aumento da produtividade, na
medicalização dos problemas sociais e políticos (Silva-Jr, 1996; Almeida; Gomes, 2014).
A medicina científica, que influenciou a reforma do ensino das profissões de saúde a
partir da década de 1940, baseou-se em elementos como: o mecanicismo, que compara o
funcionamento do corpo humano ao de uma máquina; o individualismo, em que o indivíduo é
descontextualizado dos aspectos da vida social e considerado responsável pelo seu
adoecimento; e a especialização, possibilitada pelo aprofundamento do conhecimento científico
em partes específicas. Nos cursos de graduação, organiza-se o currículo em disciplinas básicas,
como anatomia, fisiologia, histologia, patologia, etc., cujo processo pedagógico valoriza a
memorização e a repetição dos conteúdos, sem necessariamente correlacioná-los à prática
futura. No ciclo profissional, a organização é baseada nas especialidades, tendo o hospital como
principal campo de atuação (Silva-Jr, 1996; Pontes; Silva-Jr; Pinheiro, 2005).
É importante mencionar que, em 1961, foi promulgada a Lei de Diretrizes e Bases da
Educação Nacional (LDB) – Lei n.º 4.024, a qual estabeleceu a organização da educação em
três níveis (primário, médio e superior) e autorizou a realização de cursos técnicos de nível
médio na área da saúde (Wermelinger; Vieira; Machado, 2016; Ramos, 2010).
Salienta-se que, a partir do final da década de 1950, especialmente em 1960, diversas
profissões da área da saúde passaram a ser regulamentadas no Brasil, como serviço social,
fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional e odontologia. Nesse período, as profissões de
fisioterapeuta e terapeuta ocupacional passaram a ser consideradas de nível superior (Oliveira;
Castro; Vilar, 2006; Pereira; Almeida, 2006; Vieira et al, 2006b; Pereira; Nicoletto, 2006).
Quanto à formação técnica no Brasil, destaca-se o surgimento das Escolas Técnicas do
SUS (ETSUS) como marco importante para o seu desenvolvimento. Apesar do reconhecimento
do nível técnico como novo patamar de escolaridade, considerando que as ETSUS têm como
base o princípio da integração ensino-serviço, ressoa uma contradição devido à forte vinculação
dessas escolas com os serviços e aos limites que isso impõe à sua consolidação como instituição
Vale ressaltar a existência de um movimento de disputa entre as esferas governamentais,
supragovernamentais e a sociedade civil, no qual segmentos progressistas propunham uma
formação com menos ênfase na divisão técnica e maior ênfase nas estratégias pedagógicas. Esse
movimento foi materializado através do projeto de formação em Larga Escala (PLE), que teve
como foco principal trabalhadores já inseridos nos serviços e que não podiam se afastar para
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cursar os cursos técnicos regulares. O contexto favorável para esse projeto foi proporcionado
pela Lei n.º 5.692/1971, por meio da existência dos exames de suplência (Ramos, 2010;
Bassinello; Bagnato, 2009).
É relevante mencionar o lapso temporal que marca a institucionalização educacional do
nível técnico em saúde, cujo reconhecimento como nível de escolaridade ocorreu apenas no
século XX. Nesse contexto histórico, destaca-se a evidência da cultura intelectual presente no
trabalho técnico, que se coloca ao lado do processo produtivo, e a disputa entre um processo
educacional restrito ao fazer, observado tanto na formação de nível superior quanto na de nível
técnico em saúde, o qual reproduz as diferenças entre as classes sociais, e da educação que
busca superar tal limitação por meio de uma perspectiva integral, com as pedagogias críticas,
as quais serão aprofundadas posteriormente.
Em meados da década de 1970, destaca-se a crise do modelo de medicina científica, que
se desenvolveu no contexto da crise do modo de produção taylorista-fordista. Questionava-se a
ineficiência dos resultados da medicina científica, apesar dos investimentos significativos
realizados para seu desenvolvimento. Além disso, criticava-se o aumento dos custos, decorrente
da absorção de diversos tipos de mão de obra especializada para operar as especialidades dos
serviços. Quanto ao sistema produtivo, destaca-se o modelo toyotista e o modelo de acumulação
flexível como novos mecanismos a serviço do acúmulo de capital (Silva-Jr, 1996; Antunes,
2010), contexto em que se destaca a pedagogia das competências.
A pedagogia das competências e o cenário de reestruturação produtiva
A pedagogia das competências ou (neo)pragmatismo, no cenário de reestruturação
produtiva, busca responder às necessidades dos novos padrões de competitividade, assim como
das exigências de qualidade dos produtos e serviços, em que toma relevância a subjetividade e
os seus desdobramentos no espaço de trabalho. É demandado um conjunto de competências
adequadas ao mercado para o cidadão produtivo, a qual compreende a responsabilidade para
realizar um trabalho com qualidade, com visão global e senso crítico. Porém, considera que a
atividade política apenas diz respeito aos especialistas. Acrescenta-se também que a pedagogia
das competências foi absorvida pelo capital na forma de intensificação da exploração do
trabalho no modelo de acumulação flexível (Chinelli; Vieira; Deluiz, 2013; Frigotto; Ciavatta;
Ramos, s.d.).
A associação da pedagogia das competências ao (neo)pragmatismo é pensada a partir
de uma aproximação com o escolanovismo e com o tecnicismo, que tem como característica o
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desenvolvimento mais metódico de competências, compreendida como uma possível via para
sair da crise do sistema educacional. Entende-se que a aprendizagem ocorre através do
pensamento reflexivo, o qual proporciona que o sujeito desenvolva respostas originais e
eficazes para problemas novos. Neste sentido, resgata o fundamento psicológico construtivista
de Piaget no qual as estruturas mentais são conformadas a partir da exposição a situações novas
(Ramos, 2010).
Tal concepção atribui à ação a capacidade de determinar os conhecimentos, que se
configuram como recursos para identificar e resolver problemas, além de orientar a tomada de
decisões. Os métodos de ensino devem envolver o aluno de maneira sistemática em problemas
complexos, numerosos e realistas, de modo a ativar diversos recursos cognitivos e promover o
desenvolvimento da capacidade de discernimento e adaptação. A construção de novos
conhecimentos, nesse modelo, é possibilitada pela aprendizagem significativa, mobilizada
pelos interesses e necessidades do indivíduo. Torna-se mais importante que o estudante
desenvolva um método próprio de aquisição, elaboração, descoberta e construção do
conhecimento, do que simplesmente aprenda aquilo que foi elaborado por outras pessoas
(Ramos, 2010).
Em relação à importância da educação no modo de produção, é relevante observar que,
nas políticas educacionais do período de transição entre o século XX e o século XXI, identifica-
se uma inversão na relação entre 'trabalho e educação' para 'educação e trabalho'. Tal inversão
remete a uma intencionalidade operacional e instrumental da educação, articulada à capacidade
produtiva dos trabalhadores, que facilitaria seu ingresso no mercado de trabalho. Em
consonância com esse fenômeno, a pedagogia das competências retoma a noção de capital
humano, com uma base pragmática e com a perspectiva da empregabilidade, vinculada à
flexibilidade do sistema produtivo, político e cultural (Noma; Koepsel; Chilante, 2010;
Teodoro; Santos, 2011; Lemos, 2010).
Dentro dessa lógica, o desemprego é associado à desqualificação do trabalhador, sem
uma relação direta com a crise estrutural do capital. Assim, transfere-se para o trabalhador a
responsabilidade pela sua qualificação, entendida e discutida como condição que ampliaria as
possibilidades de empregabilidade. Nesse contexto, essa pedagogia molda-se às relações sociais
ultraindividuais, ao desmantelamento dos direitos sociais e coletivos, e às políticas universais,
apresentando-se também como uma ferramenta ideológica que mascara a falta de oportunidades
de trabalho (Vissotto, 2021; Lemos, 2010; Frigotto, 2011).
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No campo da saúde, essa concepção dialoga com a especificidade do trabalho, com a
vida humana e com as habilidades subjetivas do trabalhador, que trazem resolutividade aos
imprevistos surgidos no ambiente de trabalho. Adicionalmente, o conceito de competência
alinha-se ao discurso do trabalho centrado no usuário, ao desenvolvimento da solidariedade, da
humanização e do trabalho em equipe (Chinelli; Vieira; Deluiz, 2013).
A Pedagogia da libertação na oposição das relações de exploração-opressão
A pedagogia da libertação fundamenta-se no pensamento de Paulo Freire e é concebida
no contexto do movimento de educação popular, defendendo a organização da educação pelo
povo e para o povo, em contraposição à elitização do ensino. Trata-se de uma corrente crítica,
com um forte compromisso ético-político e progressista, que se distingue por sua marcante
dimensão de conscientização e envolvimento com a integração das camadas mais populares da
sociedade. A educação é entendida como um instrumento para que os trabalhadores superem a
dominação e a opressão a que estão submetidos na sociedade (Ramos, 2010; Saviani, 2021).
A concepção freireana parte do entendimento do homem enquanto ser histórico-social
e de que a educação deve considerar o homem como ser inacabado, que pode construir-se e
reconstruir-se, bem como a sua realidade, sua comunidade e sua história. Acredita-se que os
condicionamentos materiais, econômicos, políticos, sociais, culturais e ideológicos, que
inserem o indivíduo em um determinado contexto e identidade, são passíveis de transformação
por meio da ação humana, conforme as possibilidades temporais (Ramos, 2010).
Este pensamento compreende a situação de opressão como característica humano-social
e crítica a educação “bancária” como instrumento pedagógico para a sua reprodução. A relação
entre educador e educando reflete o encontro dialético de suas existências, o que provoca a
aprendizagem para ambos. Além disto, considera-se que a educação não é neutra, uma vez que
os saberes veiculados na escola reproduzem uma hegemonia de concepção de mundo, de
sociedade, de homem e de conhecimento. Considera-se que a prática educativa deve contribuir
para a formação de sujeitos críticos e autônomos, que possam observar, julgar e intervir sobre
o que lhe é proposto (Ramos, 2010; Saviani, 2021).
Um ponto fundamental para o desenvolvimento dessa aprendizagem é a curiosidade,
entendida como a força capaz de mover os seres humanos para a compreensão de sua realidade.
Nesse processo, a visão inicialmente ingênua, mediada pela problematização e compreensão,
transforma-se em uma visão epistemológica. A prática educativa-progressista possui ainda uma
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dimensão de esperança, pois trabalha com a perspectiva de superação dos condicionantes que
limitam os seres humanos. Nesse sentido, Freire critica a perspectiva fatalista, que serve como
um recurso ideológico para a manutenção do sistema capitalista (Ramos, 2010).
A pedagogia da libertação insere-se na perspectiva da fenomenologia existencial
expressa pelo personalismo cristão, na qual incorpora, em parte, contribuições do marxismo. A
conscientização é vista como fundamental para superar a alienação humana, sendo
desenvolvida tanto pela classe dominada quanto pela classe dominante. A partir desse processo,
os dominantes se solidarizariam com os dominados, deixando de oprimi-los. Contudo, essa
perspectiva apresenta limites pedagógicos quando consideramos o pensamento marxista, que
sustenta que o conflito entre as classes sociais é insuperável apenas no plano das consciências
(Saviani, 2021; Ramos, 2010).
De acordo com essa segunda perspectiva, seria necessário superar as mediações
econômicas, como a propriedade privada, a divisão social do trabalho e a mercadoria. Contudo,
no sistema capitalista, a condição de classe em que se situa a classe dominante impõe um limite
estrutural que não pode ser dissolvido apenas pela conscientização. O desenvolvimento da
consciência de classe pela classe dominante seria uma condição para a preservação do sistema,
ao passo que, para a classe dominada, a consciência de classe alcançada se configuraria como
uma mediação para a revolução. Assim, é central para ambos os casos que a educação possa
mediar a conscientização, a serviço da não alienação. Porém, para Freire, a conscientização
seria um ponto de chegada no processo pedagógico, enquanto, para Marx, seria um ponto de
partida (Ramos, 2010).
A Pedagogia histórico-crítica e o lugar da escola na sociedade
A pedagogia histórico-crítica é desenvolvida no contexto da ditadura militar, entre as
décadas de 1970 e 1980, tendo como principal representante o pensador Dermeval Saviani. Este
considera que o ser humano não se define por uma essência, mas adquire essa particularidade
por meio das relações sociais ao longo do processo histórico, alinhando-se à concepção
histórico-social do ser humano. Nesse sentido, a pedagogia histórico-crítica incorpora o
materialismo histórico, compreendendo as determinações das condições da existência humana.
Toma como referência a base do pensamento marxista, representada por Marx, Engels, Lênin
e Gramsci (Saviani, 2014; Ramos, 2010; Saviani, 2021).
Diante disto, a prática educativa objetiva produzir, direta e intencionalmente, no
indivíduo singular, a humanidade produzida coletivamente e historicamente pela sociedade.
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Nesta perspectiva, considera-se como objeto de ensino os elementos culturais, produzidos pela
intervenção humana, o que torna o conteúdo essencial e a escola um espaço fundamental para
a socialização do conhecimento sistematizado. Embora o conteúdo tenha grande importância,
ele não é um fim em si mesmo, como ocorre na pedagogia tradicional. Tampouco há ênfase no
método ou na prática reflexiva em detrimento do conteúdo, como é observado na pedagogia
nova. O objetivo central é a transformação do ser e do mundo por meio da apreensão do
conteúdo, sendo necessário viabilizar as condições para sua transmissão e assimilação (Ramos,
2010).
Como parte desta concepção, propõe-se o método composto pelas etapas: prática social
inicial, em que se leva em consideração professores e alunos enquanto agentes sociais em níveis
particulares de compreensão; problematização, em que se identificam os principais problemas
da prática social e os conhecimentos necessários para solucioná-los; instrumentalização, onde
se trabalha a apropriação dos instrumentos teóricos e práticos para a solução dos problemas;
catarse, que corresponde à incorporação dos instrumentos culturais possibilitados para a
transformação ativa; e a prática social (Ramos, 2010; Saviani, 2014).
Observa-se que, na transição entre os séculos XX e XXI, com o desenvolvimento do
cenário de reestruturação produtiva e aprofundamento da precarização do trabalho, também
surgem embates nas lutas sociais. No campo pedagógico, isso se reflete nas diferentes
concepções e intencionalidades quanto à formação profissional. Especialmente no Brasil,
durante o período de redemocratização e de luta por pautas sociais, em um contexto de avanço
do ideário neoliberal, a formação em saúde será reconformada, refletindo interesses particulares
e contraditórios.
Ao retomar o processo de construção do SUS e da importância da formação para a
qualificação da prática em saúde, destaca-se que a integração ensino-serviço vem se
constituindo como estratégia político-metodológica para materializar a formação profissional
aliada à realidade dos territórios. Pode-se mencionar diversas experiências, como, para o nível
médio e elementar, o PLE em 1981, mencionado anteriormente; e o Programa de
Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem (PROFAE) em 2000. Para nível
superior, o Programa de Integração Docente Assistencial (IDA) em 1981, o Uma nova
iniciativa (Projeto UNI) em 1990 e o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos
cursos de Medicina (PROMED) em 2002 (Bassinello, 2009; Borges, 2012; Dias; Lima;
Teixeira, 2013; Ribeiro, 2000).
A formação em saúde e a construção do cuidado: à procura da integralidade?
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Identifica-se que tais experiências contribuíram para a inserção prática e a reformulação
da formação em saúde, promovendo a aproximação entre as instituições de ensino e os serviços
de saúde. Contudo, é importante ressaltar que a ordenação da formação de recursos humanos
para o SUS foi efetivamente viabilizada no contexto da operacionalização das políticas de saúde
e educação, promovida pela aproximação entre os Ministérios da Saúde e da Educação, cuja
institucionalidade foi consolidada com a criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e
Educação na Saúde (SEGTES) em 2003 (Dias; Lima; Teixeira, 2013).
Vale destacar que, no período de 1995 a 2003, as graduações em saúde apresentam um
importante crescimento no número de cursos
3
, assim como o aumento no processo de
privatização do sistema educativo. Tais mudanças ancoram-se, dentre outros motivos, nas
mudanças possibilitadas através da LDB - Lei n.º 9.394/96, que propiciaram a criação de cursos
e a privatização do ensino. Destaca-se que após a promulgação desta lei, com as reformas do
ensino médio e da educação profissional, tornou-se proibida a formação integrada do ensino
médio e técnico (Vieira et al., 2006; Campello, 2009).
Em 2004, o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Educação Permanente
em Saúde (PNEPS), que foi reformulada e teve suas diretrizes de implementação publicadas
em 2007. Nesse momento, a política incorpora transversalmente a perspectiva pedagógica
centrada no trabalho e na aprendizagem significativa, estruturando o processo de gestão da
formação dos profissionais para o SUS. Esse processo aborda a reorientação da formação,
promovendo a aproximação entre a formação e os serviços de saúde, com foco no cuidado
integral e delineando a integração ensino-serviço com a participação das instâncias decisórias
do SUS e das instituições de ensino na definição e condução do processo formativo. Nesse
contexto, os estados passaram a desempenhar um papel mais ativo na organização da formação
dos profissionais de saúde, considerando as especificidades regionais (Brasil, 2018; Gigante;
Campos, 2016; Dias; Lima; Teixeira, 2013; Batista, 2013; Santos; Felipe, 2019).
Daí em diante, acrescentam-se outras experiências, tais como o Vivências e Estágios na
Realidade do Sistema Único de Saúde (VER-SUS/Brasil), o Aprender-SUS, o Ensina-SUS, em
2003; o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRO-
SAÚDE) I e II; e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE). É
neste cenário em que também é promulgada a Lei n.º 11.129/2005, que criou a Residência em
3
Estudo realizado pela Estação de Trabalho Observatório de Recursos Humanos em Saúde da Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca-ENSP/FIOCRUZ, cuja pesquisa envolveu 14 profissões de saúde: enfermagem,
fisioterapia, biologia, farmácia, nutrição, odontologia, serviço social, medicina, medicina veterinária,
fonoaudiologia, biomedicina, terapia ocupacional, educação física e psicologia.
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Área profissional da Saúde e instituiu a CNRMS, anteriormente mencionadas, bem como o
Programa Nacional de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas-
PRÓ-RESIDÊNCIA em 2009 (Brasil, 2006; Dias; Lima; Teixeira, 2013; Brasil, 2005; Brasil,
2009).
No contexto das residências em saúde, em 1976, no Brasil, pode-se identificar a criação
das primeiras residências de medicina comunitária, em estados como Rio Grande do Sul (RS),
Rio de Janeiro (RJ) e Pernambuco (PE). Destaca-se que, em 1978, a Residência em Medicina
Comunitária São José Murialdo (RS) tornou-se multiprofissional, experiência que foi
posteriormente incorporada nos outros dois estados (Falk, 2017; Rosa, Lopes, 2009).
Em 2003, por meio da interlocução entre as áreas de saúde e educação e da criação da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SEGTES), é instituída a Lei n.º
11.129/2005, que estabelece a Residência em Área Profissional da Saúde, e a Portaria
Interministerial MEC/MS n.º 2.117, que institui a Residência Multiprofissional em Saúde.
Nesse contexto, diversos grupos se articularam nas diferentes regiões do país para criar
residências multiprofissionais e médicas (Brasil, 2006).
A literatura sinaliza que a formação em saúde ainda apresenta muitas lacunas,
considerando as propostas de formação que visam a mudança do modelo assistencial em saúde
no Brasil. Alguns desafios podem ser identificados, tais como: fragilidade no diálogo entre
profissionais, preceptores e tutores; pouco preparo para o trabalho coletivo, incluindo a
produção de conhecimento; poucos profissionais com perfil e disponibilidade para preceptoria
e tutoria; além da tendência de profissionais da saúde trabalharem de forma isolada, dissociada
e fragmentada. No âmbito das residências integradas em saúde, estas se apresentam como
projetos importantes de formação profissional, que agregam diversidade de sentidos atribuídos
e de organizações didáticas (Torres et al., 2019).
Silva (2018) propõe uma reflexão interessante sobre a particularidade das residências
multiprofissionais em saúde. Alinhada a uma formação em saúde que acolhe a diversidade e a
complexidade do contexto do SUS, sua proposta coloca como horizonte a construção de práticas
interdisciplinares, que se contraponham à lógica da fragmentação dos saberes e dos fazeres.
Contudo, observa-se que seu desenvolvimento ocorre em um cenário de desmonte das políticas
sociais, especialmente no campo da saúde, com ênfase na política de recursos humanos, o que
resulta no esvaziamento da proposta de formação integral e na possibilidade de precarização e
intensificação da força de trabalho dos residentes.
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O esforço teórico para compreender as concepções pedagógicas formadas nas
particularidades históricas é essencial para nos aproximarmos de sua dinâmica. Com isso, é
possível reconhecer tendências nas práticas de cuidado e, especialmente, nas práticas de
formação em saúde, que se refletem no cotidiano, apontando caminhos no processo pedagógico
que se conectem com o cuidado integral.
A integralidade do cuidado e a sua interface educativa
A integralidade é um conceito polissêmico. A partir da perspectiva epistemológica,
Oliveira e Cutolo (2018) percebem que não há totalidade perceptível na relação cognitiva entre
sujeito e objeto e, por este motivo, a integralidade não pode ser definida em si mesma. Por mais
que haja uma aproximação com as necessidades de outra pessoa, ainda assim não seria possível
compreendê-la em si. Portanto, a integralidade não se resumiria a uma característica de soma
das partes. Com esta reflexão, os autores consideram a integralidade não como totalidade, mas
como processo; não como fim, mas como meio.
Ao situar a integralidade no contexto das discussões do MRSB, destaca-se sua crítica às
práticas de saúde e de formação em saúde fragmentadas. Compreende-se que o fenômeno
saúde-doença não pode ser reduzido aos campos biológicos e ecológicos. A ampliação da
concepção de saúde proposta pelo MRSB considera que sua produção está articulada a
condições como alimentação, habitação, educação, trabalho, emprego, transporte, renda, meio
ambiente, lazer, liberdade, acesso e posse de terra, e acesso a serviços de saúde. Sua base está
estruturada a partir das formas de organização social da produção, as quais podem gerar
significativas desigualdades nos níveis de vida (Paim, 2008; Paim; 1997; Brasil, 1986).
Destaca-se a articulação da concepção ampliada de saúde com a determinação social da
saúde. Entende-se que a saúde relaciona-se à possibilidade de o ser humano poder realizar
aquilo que o gênero humano apresenta como possibilidade de realização e utilizar-se das
possibilidades de transformação da natureza a partir de uma finalidade. Isto é afetado pela forma
de organização social de produção. No sistema capitalista, considera-se que o mesmo sustenta-
se sob um sistema de exploração social e da natureza que reproduz um sistema social insalubre,
insustentável e desigual, e que dialoga com o paradigma empírico-funcionalista da
epidemiologia tradicional (Albuquerque; Silva, 2014; Breilh, 2013).
Observa-se, portanto, que a concepção de integralidade, que orienta a reformulação das
práticas de saúde e de formação em saúde, conecta-se à constituição do ser humano, que pode
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acessar as dimensões necessárias à sua reprodução, assim como às relações sociais que
sustentam o funcionamento da sociedade. Esta perspectiva é coerente com a compreensão de
que a correlação entre desgaste e reprodução, bem como a apropriação do conjunto de riqueza
social produzida em um determinado tempo histórico, interfere na manutenção e ampliação das
capacidades humanas. A saúde estaria, assim, relacionada à integridade biopsíquica vinculada
à preservação das capacidades vitais para o processo de objetivação-apropriação. O desgaste
dessas capacidades vitais, sem a devida restauração, pode impedir os indivíduos de
desempenharem as funções que as relações sociais lhes incumbem (Gomes, 2014; Breilh,
2013).
A reflexão sobre integralidade também é abordada por Mattos (2006), que a associa ao
MRSB como impulsionador desse processo. O autor concebe a integralidade como uma
imagem-objetivo, que busca indicar a direção do que se pretende transformar, a partir de uma
crítica a algumas características existentes que se pretende superar. Ela não é um projeto
específico, mas se expressa por meio de enunciados gerais.
Mattos (2006) identifica três importantes dimensões para a integralidade: a boa
medicina, que envolve a crítica à prática fragmentada e reducionista nas diferentes profissões
de saúde, e a aproximação com uma prática integral, alinhada aos pressupostos da saúde
coletiva; a organização das práticas, que parte da crítica à estrutura dicotomizada do sistema de
saúde e visa borrar as distinções rigidamente estabelecidas entre serviços de saúde pública e
serviços assistenciais; e as políticas especiais, que se referem às respostas governamentais a
problemas de saúde ou necessidades de grupos específicos.
A partir das reflexões apresentadas, compreende-se que a “integralidade” não se
constitui em um componente específico do cuidado. É uma perspectiva que sinaliza lacunas
referente ao modo reduzido de enxergar e de compreender como se produz a saúde, e que
procura resgatar as necessidades objetivas de reprodução da vida que se articulam à saúde que
foram historicamente negligenciadas na sociedade. Isto aponta o risco de que as dimensões da
vida sejam reduzidas à própria saúde. Assim, reforça-se que o cuidado integral não pode ser
concretizado sem uma articulação sistêmica com outros setores e com a forma de organização
social de produção.
Dessa forma, tomou-se como referência para o cuidado integral, no campo da saúde, a
concepção ampliada de saúde e a saúde como um direito social. Os limites e as conexões entre
o campo da saúde, os demais setores sociais e os processos da estrutura social precisam ser
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objetos do cuidado, a fim de que a prática de saúde seja desenvolvida em sua particularidade e
as dimensões intersetoriais e de organização social sejam transformadas no plano geral.
Ao observar a relação entre trabalho e educação, refletir sobre a integralidade do cuidado
implica, necessariamente, refletir sobre o processo educativo que os orienta. Destaca-se que a
fragmentação do trabalho acompanha a organização da sociedade no sistema capitalista, onde
o homem é constituído sob uma perspectiva unilateral burguesa, caracterizada por limitações
associadas à submissão da sociedade à dinâmica do sociometabolismo do capital (Junior, 2009).
Neste contexto, vivencia-se uma dualidade estrutural que se manifesta em uma
fragmentação da escola, a qual orienta caminhos distintos para diferentes classes sociais. No
campo da saúde, observa-se o foco nas especialidades, a separação entre teoria e prática, a
dicotomia entre o preventivo e o curativo, assim como a formação de um profissional que se
mantém produtivo sob graus progressivos de exploração do trabalho, reproduzindo uma divisão
social do trabalho (Campello, 2009), sem que o processo formativo em saúde proporcione o
reconhecimento desse fenômeno ou vislumbre processos de mudança.
Neste sentido, a formação deveria possibilitar o acesso às determinações dos fenômenos
no processo histórico, bem como às contradições e lutas sociais sob as quais estes se constituem.
No âmbito teórico-prático, é essencial a mediação do conhecimento, a fim de que o trabalhador
compreenda a totalidade de seu trabalho e do seu processo de produção. Portanto, contrapõe-se
à lógica de redução do conhecimento ao componente instrumental, propondo-se a superação do
conceito de trabalho limitado ao contexto produtivo e ampliando-o para o plano da criatividade
humana (Ramos, 2009; Frigotto; Ciavatta; Ramos, s.d.).
Para que seja superada a fragmentação do cuidado em saúde, é preciso, portanto, romper
com a unilateralidade e construir em direção à omnilateralidade, a qual compreende a abertura
e disponibilidade para desenvolver os variados aspectos da formação do ser social, como nos
campos da moral, da ética, da prática, da criação intelectual, da afetividade, por exemplo
(Junior, 2009).
Em diálogo com esta perspectiva, identifica-se no pensamento gramsciano a concepção
de escola unitária, a qual, voltada para o nível básico de ensino, abrange o ideal da formação
integral por meio do acesso, por parte da escola, aos elementos culturais mais desenvolvidos
pela humanidade. Dessa forma, visa permitir a elevação do nível de consciência dos educandos
e induzir ações individuais e coletivas mais amplas, que possibilitem a formulação de
estratégias e a promoção de ações voltadas à superação das contradições sociais que desafiam
a sua existência (Martins, 2021).
Ângela Catarina Inácio Costa de ANDRADE; Paulette Cavalcanti de ALBUQUERQUE
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Nessa perspectiva, o processo educativo que possibilita a socialização do conhecimento
sistematizado, abrangendo a dimensão histórico-crítica, é considerado um referencial essencial
para desenvolver um processo formativo em consonância com a perspectiva da integralidade
aqui considerada. Esta abordagem propõe uma aproximação com o componente da concepção
histórico-crítica, que toma como base o materialismo histórico e reconhece que a prática
educativa tem como objetivo proporcionar aos sujeitos o acesso à humanidade coletivamente e
historicamente produzida, contemplando os elementos culturais advindos de sua intervenção
(Ramos, 2010).
Tal consideração não propõe anular ou elevar, como verdade absoluta, determinada
concepção pedagógica. Isso seria, inclusive, contraditório ao entendimento aqui apresentado,
uma vez que se compreende que as concepções pedagógicas são produzidas no processo
histórico. Nesse sentido, é essencial e oportuno reconhecê-las neste contexto, para que, sob a
ótica da integralidade, sejam considerados os elementos a serem suprimidos, mantidos ou
superados em determinado contexto histórico.
É importante destacar, neste momento, que “concepção” não deve ser confundida com
“metodologia”. A maneira ou o procedimento utilizado para atingir determinado objetivo
constitui apenas um componente do processo pedagógico. Considerando-se, por exemplo, a
aferição da pressão arterial, esta pode ser uma habilidade desenvolvida a partir de um processo
mecânico. No entanto, a forma de compreender como a pressão arterial de um usuário é
produzida, mantida, descompensada ou recuperada em seu contexto sócio-histórico não deve
ser mecânica.
Por fim, ao refletir sobre a formação em saúde, observa-se que a fragmentação restrita
dos conteúdos e a redução da aprendizagem ao fazer produtivo no sistema capitalista indicam
uma saturação das possibilidades de produção da saúde enquanto prática formativa. Isso
sinaliza a importância de considerar a noção de formação integral para a área da saúde.
Cabe ainda mencionar que, a partir das considerações feitas, entende-se que a formação
em saúde, ao buscar alinhar-se a um movimento potencial de transformação, poderia acolher,
como etapa educativa, as possibilidades de organização social que permitam ao educando
acessar espaços coletivos articulados ao processo de determinação social da saúde. Dessa
forma, ele poderia construir conhecimento sobre as condições de incorporação aos movimentos
particulares e gerais, a fim de fomentar práticas que não seriam possíveis apenas no plano
singular.
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O lugar da escola na formação em saúde: ou se define ou será definida
Pode-se observar que o desenvolvimento da formação em saúde no processo histórico
expressa que a composição deste trabalho é fundamental para a manutenção da reprodução da
sociedade. Neste processo, a constituição do espaço escolar, tanto no nível técnico quanto no
superior, se coloca a favor do seu desenvolvimento na medida em que busca qualificar o fazer
para a produção da saúde. A questão que se apresenta é: até onde vai essa qualificação e por
quê? Os resquícios que não entram neste campo de atuação parecem estar relacionados à
fragmentação da prática e da própria formação.
A partir da reconstituição histórica das concepções pedagógicas, observa-se o
predomínio de concepções não críticas e funcionalistas, o que tem conduzido a formação em
saúde a um rumo tecnicista, pragmático e dual, ocultando a relação intrínseca entre a formação
e o mundo produtivo. Tal processo educativo se configura ao lado da hegemonia de um modelo
biomédico e hospitalocêntrico, bem como da restrição dos direitos sociais, que limitam a
atenção à saúde pautada na concepção ampliada de saúde.
No entanto, essas concepções e práticas não se manifestam de forma uniforme. Elas têm
sido tensionadas pelas perspectivas do processo saúde-doença, veiculadas pela epidemiologia
crítica, e pelas correntes pedagógicas críticas. Reconhecer essa heterogeneidade, composta por
movimentos contraditórios, bem como a dimensão que une os movimentos particulares, parece
indicar a formação de uma dimensão coletiva e dinâmica da concepção pedagógica.
Ao resgatar o pensamento de Gramsci (2006) sobre a manutenção da unidade ideológica
na totalidade do bloco social, torna-se fundamental que as necessidades da população sejam
consideradas no processo de transformação, considerando a totalidade material, histórica e
contraditória na qual são produzidas. Assim, a inserção da dimensão crítica na formação em
saúde pode levar os profissionais em formação a perceberem a relação entre seu trabalho e as
determinações dos modos de viver e adoecer na sociedade.
Com esta reflexão e considerando a essencialidade do trabalho em saúde, propõe-se que
o processo formativo não se restrinja ao fazer utilitário, nem a uma busca fatalista por postos
de trabalho com uma melhor inserção no mercado. Deve-se possibilitar o reconhecimento dos
limites sócio-históricos que se impõem ao seu fazer, bem como perceber os espaços de mudança
que extrapolam o âmbito escolar. Contudo, esse processo não deve ser sustentado sem a
socialização do conhecimento acumulado e sistematizado, servindo como substrato para novas
ações e para a constituição de um novo movimento cultural.
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Destaca-se, ainda, que este estudo sugere que a formação política, embora muitas vezes
não aparente, se desenvolve em sua essência em articulação com o mundo do trabalho. Portanto,
alerta-se para o caráter espontâneo que pode ser impresso aos educandos e para a eterna
expectativa de uma militância derivada, mas que não foi apresentada ou até mesmo foi negada.
Nesse sentido, enfatiza-se a importância de que a formação política esteja explicitamente
evidenciada e sistematizada durante o processo formativo, sendo compreendida como parte
dessa totalidade social.
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CRediT Author Statement
Reconhecimentos: Agradecemos a Cristiane Simão Lopes Lemos por sua contribuição
teórica e por provocar a esperança através da construção do conhecimento; e ao Instituto
Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, PE, pelo apoio financeiro a este trabalho.
Financiamento: Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, PE.
Conflitos de interesse: Não há.
Aprovação ética: Não se aplica.
Disponibilidade de dados e material: Os artigos, assim como os materiais disponíveis por
meio dos links, são de acesso público.
Contribuições dos autores: Ambas as autoras contribuíram na concepção do estudo; no
desenvolvimento da metodologia; na aquisição, análise e interpretação de dados; na revisão
crítica do conteúdo; na aprovação da versão final para publicação; e no âmbito da
responsabilidade geral pelo estudo.
Processamento e editoração: Editora Ibero-Americana de Educação.
Revisão, formatação, normalização e tradução.
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HEALTH TRAINING AND THE CONSTRUCTION OF CARE: LOOKING FOR
INTEGRALITY?
A FORMAÇÃO EM SAÚDE E A CONSTRUÇÃO DO CUIDADO: À PROCURA DA
INTEGRALIDADE?
FORMACIÓN EN SALUD Y CONSTRUCCIÓN DEL CUIDADO: ¿EN BUSCA DE LA
INTEGRALIDAD?
Ângela Catarina Inácio Costa de ANDRADE1
e-mail: angelacontato@yahoo.com.br
Paulette Cavalcanti de ALBUQUERQUE2
e-mail: paulette.albuquerque@fiocruz.br
How to reference this article:
ANDRADE, A. C. I. C; ALBUQUERQUE, P. C. Health training
and the construction of care: looking for integrality? Nuances:
Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n. 00,
e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441. DOI:
https://doi.org/10.32930/nuances.v35i00.10374
| Submitted: 28/03/2024
| Revisions required: 08/10/2024
| Approved: 17/11/2024
| Published: 11/12/2024
Editors:
Prof. Dr. Rosiane de Fátima Ponce
Prof. Dr. Paulo César de Almeida Raboni
Deputy Executive Editor:
Prof. Dr. José Anderson Santos Cruz
1
Instituto Aggeu Magalhães (IAM), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Recife – PE – Brazil. Doctoral degree
student in the Postgraduate Program stricto sensu in Public Health at IAM, Fiocruz, PE. Master's Degree in
Professional Health Education from the Joaquim Venâncio Polytechnic Health School, Fiocruz, RJ.
2
Instituto Aggeu Magalhães (IAM), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Recife – PE – Brazil. Professor of the
Postgraduate Program stricto sensu in Public Health and the Multiprofessional Residency in Collective Health at
IAM, Fiocruz, PE. Doctoral degree and Master in Public Health from the National School of Public Health,
Fiocruz, RJ.
Health training and the construction of care: looking for integrality?
Nuances: Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n. 00, e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441
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ABSTRACT: The debate on health training reaches importance with discussions on the
qualification of health care, guided by the Brazilian Health Reform Movement in criticism of
the fragmentation of care. In this process, comprehensive care becomes a guideline of the
Unified Health System. Considering the expectations placed on training to transform practice,
we sought to reflect on the comprehensiveness of care and its educational interface. Historical-
dialectical materialism was considered a theoretical-methodological reference. It was identified
that pedagogical concepts are constructed in a dynamic, heterogeneous, and contradictory way
and that there is hegemony of a functionalist perspective, reproduced in health training.
Training based on comprehensive care signals that the dimension of life fulfillment needs to be
rescued in conjunction with the debate on the mode of social organization, in which the place
of the school, in permanent tension, requires a critical pedagogical positioning.
KEYWORDS: Health Human Resource Training. Comprehensive Health Care. Integrality in
Health.
RESUMO: O debate acerca da formação em saúde ganha relevância ao se inserir nas
discussões sobre a qualificação da atenção à saúde, fundamentada nos princípios do
Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, que critica a fragmentação do cuidado. Neste
processo, o atendimento integral torna-se diretriz do Sistema Único de Saúde. Considerando a
expectativa colocada na formação para a transformação da prática, buscou-se refletir sobre a
integralidade do cuidado e a sua interface educativa. Contemplou-se como referencial teórico-
metodológico o materialismo histórico-dialético. Identificou-se que as concepções
pedagógicas são construídas de maneira dinâmica, heterogênea e contraditória, que há
hegemonia de uma perspectiva funcionalista, reproduzida na formação em saúde. Uma
formação calcada no cuidado integral sinaliza que a dimensão da realização da vida precisa
ser resgatada em conjunto com o debate sobre o modo de organização social, no qual o lugar
da escola, em permanente tensão, requer um posicionamento pedagógico crítico.
PALAVRAS-CHAVE: Formação profissional em saúde. Atenção à saúde. Integralidade em
saúde.
RESUMEN: El debate sobre la formación en salud alcanza importancia con las discusiones
sobre la calificación de la atención de salud, guiadas por el Movimiento de Reforma Sanitaria
Brasileña en crítica a la fragmentación de la atención. Con esto, la atención integral se
convierte en directriz del Sistema Único de Salud. Considerando las expectativas puestas en la
formación para transformar la práctica, buscamos reflexionar sobre la integralidad de la
atención y su interfaz educativa. El materialismo histórico-dialéctico fue el referente teórico-
metodológico. Los conceptos pedagógicos se construyen de manera dinámica, heterogénea y
contradictoria, con hegemonía de una perspectiva funcionalista, reproducida en la formación
en salud. La formación basada en la atención integral señala que es necesario rescatar la
dimensión de la plenitud de la vida en conjunto con el debate sobre el modo de organización
social; y el lugar de la escuela, en permanente tensión, requiere un posicionamiento
pedagógico crítico.
PALABRAS CLAVE: Capacitación de Recursos Humanos en Salud. Atención Integral de
Salud. Integralidad en Salud.
Ângela Catarina Inácio Costa de ANDRADE; Paulette Cavalcanti de ALBUQUERQUE
Nuances: Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n. 00, e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441
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Introduction
This article is an essay and is part of a doctoral thesis that discusses health training from
the perspective of comprehensiveness, particularly with regard to health residencies. It is
understood that an educational perspective is developed in conjunction with the social and
historical context in which work takes place, especially that related to health care. In this
context, constructing a professional profile aligned with the principle of integrality, mediated
by health training, highlights the importance of developing studies that promote reflection on
the pedagogical conceptions underlying the training path.
It should be noted that the development of this training has gained importance with the
discussions on the workforce qualification. Without an educational process linked to health
needs and the reality of the services, work becomes alienated and fragmented. This is one of
the criticisms raised by the Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (Brazilian Health
Reform Movement) (MRSB), which gained significant expression in the 1970s. The movement
emerged in the context of the struggle against the military dictatorship and re-democratization,
with its agendas being the qualification of health care and the recognition of health as a social
right (Souto; Oliveira, 2016; Paim, 2007; Brasil, 1986).
However, the concept of health as a social right reveals a contradiction in the context of
health care during the period of re-democratization. This scenario is part of a global context
marked by the advance of neoliberal ideology promoted by international organizations such as
the Organização Mundial do Comércio (World Trade Organization) (WTO), the Fundo
Monetário Internacional (International Monetary Fund) (IMF), and the Banco Mundial (World
Bank) (WB). These organizations have historically defended an agenda of restricting rights,
focusing on social policies, and intensifying financial dependence. In addition, the biomedical
model prevails, characterized by the expansion of the medical-industrial complex and by a
professional training paradigm based on specialization, which reduces the understanding of the
disease to a strictly biological phenomenon
In the counter-hegemony of this movement, the social determination of health (SDH)
stands out, as an expression of the critical thinking spearheaded by the Latin American
collective health movement from the mid-1970s onwards, which included the MRSB. The
critical dimension is based on the understanding that it is unsustainable to produce health in an
economic system in which there is private ownership of the means of production and unequal
access to the objectification produced by the subjects in society. In the context of capitalism,
there has historically been a progressive quest to intensify the degrees of exploitation at work,
Health training and the construction of care: looking for integrality?
Nuances: Estudos sobre Educação, Presidente Prudente, v. 35, n. 00, e024015, 2024. e-ISSN: 2236-0441
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resulting in the wear and suffering of individuals, as well as an increase in the demand for
responses from health services to deal with the processes of illness (Almeida; Gomes, 2014;
Breilh, 2013).
In the counter-hegemony of this movement, the social determination of health (SDH)
stands out, as an expression of the critical thinking spearheaded by the Latin American
collective health movement from the mid-1970s onwards, which included the MRSB. The
critical dimension is based on the understanding that it is unsustainable to produce health in an
economic system in which there is private ownership of the means of production and unequal
access to the objectifications produced by the subjects in society. In the context of capitalism,
there has historically been a progressive quest to intensify the degrees of exploitation at work,
resulting in the wear and suffering of individuals, as well as an increase in the demand for
responses from health services to deal with the processes of illness (Breilh, 2013; Almeida;
Gomes, 2014).
It can be seen that health care has been built in a political-economic context that is
progressively unfavorable to access to the objective conditions for its production. Faced with
the repercussions of the hegemony of a biomedical model that compensates for the illness
process, the MRSB seeks to rescue these conditions and reconstruct the care process to serve
the population in line with their needs for the production of life.
In this process of political struggle, mobilized by the MRSB, the legal framework was
seen as a way to promote a paradigm shift through state policy. With the 1988 Federal
Constitution, the Brazilian state assumed health as its responsibility, establishing
comprehensive care as one of its guidelines.
From this perspective and linking the agenda of health training to the approach to
services, the Unified Health System (SUS) is highlighted in the constitutional text and Law No.
8.080/1990 as the organizer of the training of human resources in the area of health. It should
be noted that the process of building the SUS points to teaching-service integration as a
fundamental political-methodological strategy to materialize professional training aligned with
the reality of the territories (Dias; Lima; Teixeira, 2013).
The aspect of transformation through educational mediation refers to the perspective of
work as an academic principle, a Marxist proposition that understands work in its historical and
ontological dimensions. Based on this conception, it is understood that, by working, human
beings educate themselves in order to produce themselves, which gives the production of their
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existence the meaning of formation, which is reconfigured in the historical process (Saviani,
2007; Teodoro; Santos, 2011).
By bringing the centrality of work to the field of education, we are already signaling the
limitation of considering it as an isolated component for transformation. This understanding
can be supported by reading Vivan (n.d.), who points out two hypotheses regarding the
educational dimension of work: 1) work as an educational principle, encompassing the
dimensions of adaptation and emancipation; and 2) work that is established as alienated labor
that reinforces the sense of adaptation and limits the emancipatory dimension of education.
Based on the educational component, the school plays a central role in reflecting on the
transformation process. When we look at Gramsci's thoughts on the school space, we see that
the author considers the philosophy of praxis as a reference for establishing the relationship
between theory and practice. Gramsci states that the fundamental problem of philosophy, in
producing a practical activity that becomes a cultural movement, consists of maintaining
ideological unity in the totality of the social bloc with which it identifies. In addition, he
emphasizes that an organicity of thought and cultural solidity could only occur:
if there were the same unity between the intellectuals and the simple people
as there must be between theory and practice, that is (...) if the intellectuals
(...) had elaborated and made coherent the principles and problems of the
masses with their practical activity (...) (Gramsci, 2006, p. 100, our
translation).
In this aspect, it is essential to emphasize that the theoretical-practical unity in society
signals the comprehensiveness of the needs experienced by society as a whole, and not just by
one part of it. The distinction between "intellectuals" and "simple people" reinforces this
coherence by pointing out that intellectual knowledge stands as a pedagogical tool for
systematizing a collective need and not for segregating particular classes.
Through this understanding of intellectual unity with the popular masses, the transition
from an elaboration of individual thought to common sense stands out. The philosophy of praxis
presents itself as a critical position for overcoming the existing concrete thinking and, therefore,
the common sense that preceded it. It takes the totality of material reality as the basis for the
construction of knowledge, considering the historical, contradictory perspective and the
possibilities of overcoming it towards a new conception of the world (Gramsci, 2006;
Nascimento; Favoreto, 2022).
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Thus, the constitution of a new culture, based on a new conception of the world, is not
restricted to the discovery of new knowledge. It is also necessary to promote the socialization
of accumulated knowledge so that it becomes an element of coordination and intellectual and
moral order, serving as a basis for transformative actions (Gramsci, 2006).
Bearing in mind the social, political, and economic bases under which health practices
and models are produced in the historical process, it is worth reflecting, beyond the
methodological aspect, on the reverberations of this context in pedagogical intentions. As a
result, it is necessary to investigate how the tensions that guide the construction of a professional
profile aligned with comprehensive care manifest themselves. In this context, the aim of this
article is to reflect on the integrality of care and its interface with education. To this end, the
characteristics of pedagogical concepts throughout history were analyzed, and the educational
dimension associated with comprehensive care was addressed, seeking to link it to health
training.
Historical-dialectical materialism was considered the theoretical-methodological
framework based on the materiality that constitutes life to reflect on its production and
reproduction in society. It is understood that the construction of knowledge through theoretical
reflection linked to the practical field is a stage in the transformation of man and the world. To
do this, we start from the appearance of the object towards its essence, using analytical
procedures and syntheses that involve its structure and dynamics (Konder, 1999; Netto, 2009;
Netto, 2011).
When looking at the various pedagogical conceptions or currents, Ramos (2010) groups
them into non-critical currents (traditional, technicist, pragmatic, and (neo)pragmatic) and
critical currents (liberation pedagogy and historical-critical pedagogy). Next, an attempt is
made to discuss the characteristics of pedagogical concepts, as well as their relationship with
health training.
Traditional pedagogy and the school at the service of productive structuring
Traditional pedagogy emerged in the context of the Industrial Revolution of the 19th
century when the development of productive forces and urban-industrial culture began to
demand mastery of intellectual culture. In this scenario, the alphabet became the most
elementary component, and the school assumed responsibility for access to this content. By
integrating machinery into the mode of production, an educational revolution was sparked. This
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transformation was represented by the creation of a common base in elementary schools,
bifurcating into general training schools aimed at broad qualifications and vocational schools
aimed at operational aspects related to the production process (Ramos, 2010; Saviani, 2007;
Alves, 2020).
It can be seen that this separation represented the social division between those involved
in the manual professions, whose practical training was focused on the execution of tasks, and
those involved in the intellectual professions, who would be provided with broad theoretical
mastery for an elite that would be leaders in the different sectors of society. In Brazil, this
particularization has been identified through the provision of vocational training schools and
academic training schools for people from various social backgrounds and purposes (Saviani,
2007; Campello, 2009).
With the role of the state through the school in elementary education, it is understood
that this would have the mission of solving the problem of marginalization caused by ignorance
through the dissemination of instruction and the transmission of knowledge. In the pedagogical
field, Herbart's contributions stand out with the development of the theory of formal instruction,
which places psychology at the center of the educational process, in which, through sensitive
experience, human beings shape their subjectivity and ideas. In this case, the student is seen as
a passive recipient of knowledge, and the teacher as the holder and transmitter of knowledge,
as well as being responsible for controlling their impulses, desires, emotions, and ideas
(Saviani, 2007; Ramos, 2010).
Based on Saviani's (2007) understanding of the construction of a new social order,
associated with the particularities of modern industry, it is important to highlight the
consolidated role of the school institution in line with productive structuring. In this context,
we must be aware of the risk of understanding a linear relationship between the school and the
reconfiguration of the social structure.
In the 20th century, Herbart's thinking was criticized from the perspective of John
Dewey and other contemporary educators. These criticisms focus on the overestimation of the
centrality of the teacher through instruction and for underestimating and ignoring the actions of
the students, as well as their ability to educate themselves. It is understood that the transmission
of knowledge and traditions produced by previous generations does not keep pace with the
process of accelerated and constant change in society. These criticisms are at the basis of the
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emergence of the new pedagogy or escolanovismo
3
, which is part of the understanding of
classical pragmatism (Ramos, 2010).
The New Pedagogy or Scholasticism and the Space of the Individual
New pedagogy arose in the context of capitalist development, with the rise of the
bourgeoisie to economic power. It responds to the need to transform the school, aligning itself
with the ideology that social problems stem from its ineffectiveness and the pedagogical
principles it employs. It would be necessary to change these principles, not society itself. The
idea was, therefore, to promote social integration by discovering and treating individual
differences differently, adapting the individual to society, and promoting inclusion. This
pedagogical perspective is part of empiricist epistemology, reflecting functionalist social
relations (Saviani, 2014; Ramos, 2010).
As a scientific method, reflective thinking is important to qualify the object of
knowledge. In this process, it is proposed that, based on situations in the field of learning,
deductions are made, hypotheses are selected, and the critical proof is carried out through
experimentation. When information becomes useful, it acquires the status of knowledge. New
pedagogy has progressive dimensions that overcome some of the limits of traditional pedagogy,
such as valuing students as subjects of learning and linking knowledge to social practice.
However, they still have some epistemological limits, such as: the anhistoricity of students'
practical learning and the knowledge produced by society, the latter not being prioritized in
pragmatism (Ramos, 2010).
It is important to note that the methodological proposals located in the transition
between traditional pedagogy and scholasticism indicate that the teaching-learning process is
built towards objectives that are part of its productive and social context. Therefore, accepting
the methodological particularities in terms of their practical applicability should not be limited
to the cognitive capacities of the student and the teacher, given the risk of them being isolated
from their socio-historical dimension and collective space. This reflection alerts us to the
importance of recognizing this practice in its context, without disregarding the pedagogical
3
Escolanovismo is a pedagogical movement that promotes the centrality of the child in the educational process,
emphasizing respect for their individuality and creativity.
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innovations that come from it, and also without culminating in a generalized understanding of
its applicability.
In the field of science, in the context of industrial development and urbanization, the
incorporation of a progressive standardization movement stands out in Europe. Considering the
study of the dimension of medical work, it can be seen that this movement was absorbed in both
its theoretical and practical scope. It can be seen that the state began to control teaching
programs and the awarding of diplomas, giving universities and medical associations the task
of defining the content of training and the conditions for granting diplomas to this professional
category. In medical practice, there is a shift from a practice based on small private and
autonomous production to a more socializing dynamic in care and in the work process
(Foucault, 1979; Gomes, 2017).
It is essential to point out that in Brazil, located in a peripheral social formation and with
late capitalism, during the 19th century, care for health problems was predominantly provided
by practitioners, such as midwives and barber surgeons. Liberal-based artisanal medicine
developed late, with few practicing doctors, most of them trained abroad. Of particular note is
the development of the pharmacy business in terms of the production and sale of medicines. At
this time in history, the government authorized some pharmacists to practice medicine, whose
licenses were granted by the Fisicatura-mor (1808-1828) (Gomes, 2017; Pimenta; Costa,
2008).
In Brazil, the first schools linked to universities were identified: in 1808, the medical
courses; in 1832, the first pharmacy courses; and, in 1888, the first dentistry course in the
country, linked to the Faculty of Medicine of Bahia and the Faculty of Medicine of Rio de
Janeiro. It should be noted that, until 1925, only these professions were considered to be at a
higher level in the field of health. From the 20th century onwards, the expansion of medical
schools in Brazil was associated with the increased demand for health services and
professionals in the context of the first cycle of Brazilian industrialization (Silva, 2015;
Pimenta; Costa, 2008; Lino-Júnior et al., 2015; Wermelinger; Vieira; Machado, 2016; Gomes,
2017).
It is also worth mentioning that at the end of the 19th century, in 1890, the first nursing
school in Brazil was created, called "Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras", which
focused on hospital care. This training space was seen as a social alternative for girls from
orphanages who had no prospect of work. It is noteworthy that in the development of training
from the experience of this school, the practice of the profession focused on simple know-how,
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and that both the form of entry and permanence reinforce social differences, in which this
profession is presented in a subordinate position (Stutz, 2010; Cofen, 2024).
In the situations described about the development of health training, the centrality of the
process of instruction and standardization can be seen, which have been incorporated into
professional training. These accompanied socio-economic changes and the health-disease field,
reproducing the social division of labor. In this context, education is inserted alongside the
state's dynamic of intervention in society and is disseminated in health training, as it fragments
and selects intellectual and manual knowledge for different social classes.
From 1920 onwards, with the changes brought about by the sanitary reform and the
reference of the National Department of Public Health (DNSP), based on the principles of
prophylaxis, education, and health actions focusing on hygiene habits and care for homes, there
was a shift towards the creation of courses and schools to train specialized professionals. In this
context, in a joint effort between the Rockefeller Foundation and the DNSP, the DNSP Nurses'
School was created in 1923, later called the D. Anna Nery Nurses' School (Stutz, 2010; Cofen,
2024).
Between the 1920s and 1940s, considering both the scenario of urban-industrial
development and the consequences of wars and social inequality, as well as normative and
sanitary practices aimed at the population, the first courses related to physiotherapy,
psychology, social work, physical education, and occupational therapy emerged. In this
historical period, physiotherapy and occupational therapy courses were predominantly
technical (Pereira; Almeida, 2006; Vieira et al., 2006a; Oliveira; Castro; Vilar, 2006; Cardoso,
2016; Garcia et al., 2006; Pereira; Nicolleto, 2006).
In the pedagogical field, in the post-war capitalist scenario of industrial development
and productivism, especially with the implementation of the Taylorist-Fordist model of
production, the search for instrumental efficiency was aligned with the methods directed by the
new pedagogy, presenting technicism as the guiding principle of pedagogical practice (Ramos,
2010).
Technicism and the dimension of the organic machine
In the scenario in which technicism emerged, aligned with the Taylorist-Fordist mode
of production, there was a context of regulating and hiring professionals and a paradigm of
conceptions focused on learning technical skills for tasks linked to the labor market. This
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educational process dialogues with the human capital perspective, a theory developed by
Theodore Schultz in the 1960s, which indicates investment in intellectual capital as a way of
improving individuals' skills, making them more productive, and thus increasing their wages,
providing economic progress. In Brazil, the human capital perspective was put into practice
with Law 5.692/1971, which instituted compulsory professionalization for secondary education
(Ruckstadter, 2005; Viana; Lima, 2010; Teodoro; Santos, 2011; Frasseto; Miguel, 2022).
It is worth adding that this production model emphasizes conceptions based on the
absence of scientific-technological knowledge of the various sciences, the arts, and philosophy.
The work process is characterized by mechanization, parceling out, manualization, and the
distancing of the worker from the product of his work. This distancing materialized to the extent
that the worker, being subjected to a function restricted to the demands of production, did not
identify with the totality of the work process (Kuenzer, 2005 apud Teodoro; Santos, 2011;
Antunes, 2010; Andrade, 2015).
The technicist conception highlights the school's incorporation of production processes
and its ability to respond to the demands of this process. Anchored in the systems theory
proposed by Churchman, Taylor's scientific management of work, and Skinner's behavioral
psychology, it is based on the assumption that the balance of the system would promote social
equalization, made up of multiple interdependent functions, each corresponding to specific
occupations. In this field, basic methods and contents are advocated for the moral and psycho-
physical conformation of subjects to established standards, such as: planning and rational
organization of time, movements, and spaces; rigid discipline; obedience to norms relating to
the execution of work; and compliance with conventional standards of behavior (Ramos, 2010).
It should be noted that in technician, both the teacher and the student occupy a secondary
position, where the main objective is for both to carry out a process designed, planned,
coordinated, and controlled by specialists who are considered to be qualified, neutral, objective,
and impartial. The "learning to do" perspective stands out, shifting the teaching-learning
process's centrality to the means developed as didactic pedagogical resources. This conception
also defines the work and responsibilities between managers and workers, with the former
assigned the role of planning and the latter the role of carrying out activities (Ramos, 2010;
Alberto; Placido; Placido, 2020).
In the field of health, it is essential to highlight the impact that technicism has had on
the training of health professionals. This concept was combined with the study consolidated by
the Flexner Report of 1910, which included medical training recommendations extended to
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other health professions. The Flexnerian model is linked to scientific medicine, with an
emphasis on reproducing the workforce, increasing productivity, and medicalizing social and
political problems (Silva-Jr, 1996; Almeida; Gomes, 2014).
Scientific medicine, which influenced the reform of the teaching of health professions
from the 1940s onwards, was based on elements such as: mechanicism, which compares the
functioning of the human body to that of a machine; individualism, in which the individual is
decontextualized from aspects of social life and considered responsible for their illness; and
specialization, made possible by the deepening of scientific knowledge in specific parts. In
undergraduate courses, the curriculum is organized into basic subjects, such as anatomy,
physiology, histology, pathology, etc., whose pedagogical process values memorization and
repetition of content, without necessarily correlating it to future practice. In the professional
cycle, the organization is based on specialties, with the hospital as the main field of activity
(Silva-Jr, 1996; Pontes; Silva-Jr; Pinheiro, 2005).
It is important to mention that, in 1961, the Law of Guidelines and Bases of National
Education (LDB) - Law No. 4,024 - was enacted, which established the organization of
education at three levels (primary, secondary, and higher) and authorized the creation of
secondary technical courses in the area of health (Wermelinger; Vieira; Machado, 2016; Ramos,
2010).
It should be noted that from the late 1950s onwards, especially in 1960, various health
professions were regulated in Brazil, such as social work, physiotherapy, psychology,
occupational therapy, and dentistry. During this period, the professions of physiotherapists and
occupational therapists became higher education (Oliveira; Castro; Vilar, 2006; Pereira;
Almeida, 2006; Vieira et al, 2006b; Pereira; Nicoletto, 2006).
As for technical training in Brazil, the emergence of the SUS Technical Schools
(ETSUS) stands out as an essential milestone in its development. Despite the recognition of the
technical level as a new level of schooling, considering that the ETSUS is based on the principle
of teaching-service integration, a contradiction resonates due to the strong link between these
schools and the services and the limits this imposes on their consolidation as an institution. It
is worth noting the existence of a movement of dispute between the governmental and supra-
governmental spheres and civil society, in which progressive segments proposed training with
less emphasis on the technical division and greater emphasis on pedagogical strategies. This
movement was materialized through the Large-Scale Training Project (PLE), which focused
mainly on workers already working in the services who could not leave to attend regular
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technical courses. The favorable context for this project was provided by Law 5.692/1971,
through the existence of the substitute exams (Ramos, 2010; Bassinello; Bagnato, 2009).
It is essential to mention the time lag that marked the educational institutionalization of
the technical level in health, which was only recognized as a level of education in the 20th
century. In this historical context, we highlight the evidence of the intellectual culture present
in technical work, which stands alongside the production process, and the dispute between an
educational process restricted to doing, observed in both higher education and technical health
training, which reproduces the differences between social classes, and education that seeks to
overcome this limitation through an integral perspective, with critical pedagogies, which will
be explored in greater depth later.
The mid-1970s saw the crisis of the scientific medicine model, which developed in the
context of the crisis of the Taylorist-Fordist mode of production. The inefficiency of the results
of scientific medicine was questioned, despite the significant investments made in its
development. In addition, there was criticism of the increase in costs due to the absorption of
different types of specialized labor to operate the specialty services. As for the production
system, the Toyotist model and the flexible accumulation model stand out as new mechanisms
at the service of capital accumulation (Silva-Jr, 1996; Antunes, 2010), a context in which the
pedagogy of competencies stands out.
The pedagogy of competencies and the scenario of productive restructuring
The pedagogy of competencies or (neo)pragmatism, in the scenario of productive
restructuring, seeks to respond to the needs of the new standards of competitiveness, as well as
the demands for quality in products and services, in which subjectivity and its consequences in
the workspace take on relevance. A set of market-appropriate skills is required for productive
citizens, which includes the responsibility to carry out quality work, with a global vision and a
critical sense. However, he believes that political activity only concerns specialists. It should
also be added that the pedagogy of competencies has been absorbed by capital in the form of
intensified exploitation of labor in the flexible accumulation model (Chinelli; Vieira; Deluiz,
2013; Frigotto; Ciavatta; Ramos, n.d.).
The association of the pedagogy of competencies with (neo)pragmatism is thought to
be based on a rapprochement with scholasticism and technicism, whose characteristic is the
more methodical development of competencies, understood as a possible way out of the crisis
in the educational system. It is understood that learning occurs through reflective thinking,
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which enables the subject to develop original and effective responses to new problems. In this
sense, Piaget's constructivist psychological foundation is recalled, in which mental structures
are formed through exposure to new situations (Ramos, 2010).
This conception attributes to action the ability to determine knowledge, which is
configured as a resource for identifying and solving problems and guiding decision-making.
Teaching methods must systematically involve the student in complex, numerous, and realistic
problems in order to activate various cognitive resources and promote the development of the
capacity for discernment and adaptation. The construction of new knowledge, in this model, is
made possible by meaningful learning, mobilized by the interests and needs of the individual.
It is more important for students to develop their method of acquiring, developing, discovering,
and constructing knowledge, rather than simply learning what others have developed (Ramos,
2010).
In relation to the importance of education in the mode of production, it is important to
note that in the educational policies of the transition period between the 20th century and the
21st century, there is an inversion in the relationship between 'work and education' and
'education and work'. This inversion refers to the operational and instrumental purpose of
education, linked to the productive capacity of workers, which would facilitate their entry into
the labor market. In line with this phenomenon, the pedagogy of competencies takes up the
notion of human capital, with a pragmatic basis and the perspective of employability linked to
the flexibility of the productive, political, and cultural system (Noma; Koepsel; Chilante, 2010;
Teodoro; Santos, 2011; Lemos, 2010).
Within this logic, unemployment is associated with the disqualification of workers,
without a direct link to the structural crisis of capital. In this way, the responsibility for their
qualifications understood and discussed as a condition that would increase their employability
is transferred to the worker. In this context, this pedagogy is molded to ultra-individual social
relations, the dismantling of social and collective rights, and universal policies, also presenting
itself as an ideological tool that masks the lack of job opportunities (Vissotto, 2021; Lemos,
2010; Frigotto, 2011).
In the field of health, this conception dialogues with the specificity of work, human life,
and the subjective abilities of the worker, which bring resolution to the unforeseen events that
arise in the workplace. In addition, the concept of competence is aligned with the discourse of
user-centered work, the development of solidarity, humanization and teamwork (Chinelli;
Vieira; Deluiz, 2013).
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Pedagogy of liberation in opposition to exploitation-oppression relations
The pedagogy of liberation is based on the thought of Paulo Freire and is conceived in
the context of the popular education movement, defending the organization of education by the
people and for the people, as opposed to the elitization of education. It is a critical current, with
a strong ethical-political and progressive commitment, distinguished by its strong awareness-
raising dimension and involvement with integrating the most popular layers of society.
Education is seen as an instrument for workers to overcome the domination and oppression to
which they are subjected in society (Ramos, 2010; Saviani, 2021).
Freire's conception starts from the understanding of man as a historical-social being, and
that education must consider man as an unfinished being who can construct and reconstruct
himself, as well as his reality, his community, and his history. It is believed that the material,
economic, political, social, cultural, and ideological conditions that place the individual in a
certain context and identity are subject to transformation through human action, according to
the possibilities of the time (Ramos, 2010).
This thinking understands the situation of oppression as a human-social characteristic
and criticizes "banking" education as a pedagogical tool for its reproduction. The relationship
between educator and student reflects the dialectical encounter of their existences, which leads
to learning for both. In addition, it is considered that education is not neutral since the
knowledge conveyed at school reproduces a hegemonic conception of the world, society, man,
and knowledge. It is considered that educational practice should contribute to the formation of
critical and autonomous subjects who can observe, judge, and intervene in what is proposed to
them (Ramos, 2010; Saviani, 2021).
A fundamental point for the development of this learning is curiosity, understood as the
force capable of moving human beings toward understanding their reality. In this process, the
initially naive view, mediated by problematization and understanding, is transformed into an
epistemological view. Progressive educational practice also has a dimension of hope, as it
works with the prospect of overcoming the conditioning factors that limit human beings. In this
sense, Freire criticizes the fatalist perspective, which serves as an ideological resource for
maintaining the capitalist system (Ramos, 2010).
The pedagogy of liberation falls within the perspective of existential phenomenology
expressed by Christian personalism, which partly incorporates contributions from Marxism.
Conscientization is seen as fundamental to overcoming human alienation and is developed by
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both the dominant and dominant classes. Through this process, the dominant would show
solidarity with the dominant and stop oppressing them. However, this perspective has
pedagogical limits when we consider Marxist thinking, which maintains that the conflict
between social classes is insurmountable only on the level of consciousness (Saviani, 2021;
Ramos, 2010).
According to this second perspective, overcoming economic mediations such as private
property, the social division of labor, and the commodity would be necessary. However, in the
capitalist system, the class condition in which the ruling class finds itself imposes a structural
limit that cannot be dissolved by raising awareness alone. The development of class
consciousness by the ruling class would be a condition for the preservation of the system, while
for the dominated class, the class consciousness achieved would be configured as a mediation
for revolution. In both cases, education must mediate awareness in the service of non-alienation.
However, for Freire, conscientization would be a point of arrival in the pedagogical process,
while for Marx, it would be a point of departure (Ramos, 2010).
Historical-critical pedagogy and the school's place in society
Historical-critical pedagogy was developed in the context of the military dictatorship,
between the 1970s and 1980s, with Dermeval Saviani as its main representative. He believes
that the human being is not defined by an essence, but acquires this particularity through social
relations throughout the historical process, aligning himself with the historical-social
conception of the human being. In this sense, historical-critical pedagogy incorporates historical
materialism, understanding the determinations of the conditions of human existence. It is based
on Marxist thought, represented by Marx, Engels, Lenin, and Gramsci (Saviani, 2014; Ramos,
2010; Saviani, 2021).
Given this, educational practice aims to produce, directly and intentionally, in the
individual, the humanity produced collectively and historically by society. From this
perspective, the object of teaching is considered to be cultural elements produced by human
intervention, which makes the content essential and the school a fundamental space for the
socialization of systematized knowledge. Although the content is significant, it is not an end in
itself, as in traditional pedagogy. Nor is there an emphasis on method or reflective practice to
the detriment of content, as seen in the new pedagogy. The central objective is the
transformation of being and the world through the apprehension of content, and it is necessary
to enable the conditions for its transmission and assimilation (Ramos, 2010).
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As part of this conception, a method is proposed consisting of the following stages:
initial social practice, in which teachers and students are taken into account as social agents at
particular levels of understanding; problematization, in which the main problems of social
practice and the knowledge needed to solve them are identified; instrumentalization, in which
the appropriation of theoretical and practical instruments for solving problems is worked on;
catharsis, which corresponds to the incorporation of the cultural instruments made possible for
active transformation; and social practice (Ramos, 2010; Saviani, 2014).
It can be seen that in the transition between the 20th and 21st centuries, with the
development of the scenario of productive restructuring and the deepening of the precariousness
of work, clashes also arose in the social struggles. In the pedagogical field, this is reflected in
the different conceptions and intentions regarding professional training. Especially in Brazil,
during the period of re-democratization and the struggle for social agendas, health training will
be reshaped in the context of advancing neoliberal ideology, reflecting particular and
contradictory interests.
Looking back at the process of building the SUS and the importance of training for the
qualification of health practice, it should be noted that teaching-service integration has become
a political-methodological strategy to materialize professional training allied to the reality of
the territories. A number of experiences can be mentioned, such as the PLE at secondary and
elementary level in 1981, mentioned above, and the Programa de Profissionalização dos
Trabalhadores da Área da Enfermagem (PROFAE) in 2000. For higher education, the
Programa de Integração Docente Assistencial (IDA) in 1981, the Uma nova iniciativa (Projeto
UNI) in 1990 and the Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos cursos de Medicina
(PROMED) in 2002 (Bassinello, 2009; Borges, 2012; Dias; Lima; Teixeira, 2013; Ribeiro,
2000).
These experiences have contributed to the practical insertion and reformulation of health
training, bringing teaching institutions and health services closer together. However, it is
essential to note that the organization of human resources training for the SUS was effectively
made possible in the context of the operationalization of health and education policies,
promoted by the rapprochement between the Ministries of Health and Education, whose
institutionality was consolidated with the creation of the Secretariat for Work Management and
Health Education (SEGTES) in 2003 (Dias; Lima; Teixeira, 2013).
Health training and the construction of care: looking for integrality?
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It is worth noting that between 1995 and 2003, health degrees showed a significant
increase in the number of courses
4
, as well as an increase in the process of privatization of the
education system. These changes are anchored, among other reasons, in the changes made
possible by the LDB - Law No. 9.394/96, which led to the creation of courses and the
privatization of education. It is noteworthy that after the enactment of this law, with the reforms
of secondary education and professional education, the integrated training of secondary and
technical education became prohibited (Vieira et al., 2006; Campello, 2009).
In 2004, the Ministry of Health instituted the National Permanent Health Education
Policy (PNEPS), which was reformulated and had its implementation guidelines published in
2007. At this point, the policy transversally incorporates the pedagogical perspective centered
on work and meaningful learning, structuring the process of managing the training of
professionals for the SUS. This process addresses the reorientation of training, promotes a
rapprochement between training and health services, focuses on comprehensive care, and
outlines teaching-service integration with the participation of SUS decision-making bodies and
educational institutions in defining and conducting the training process. In this context, the
states began to play a more active role in organizing the training of health professionals, taking
into account regional specificities (Brasil, 2018; Gigante; Campos, 2016; Dias; Lima; Teixeira,
2013; Batista, 2013; Santos; Felipe, 2019).
From then on, other experiences were added, such as Vivências e Estágios na Realidade
do Sistema Único de Saúde (Experiences and Internships in the Reality of the Unified Health
System) (VER-SUS/Brazil), Aprender-SUS, Ensina-SUS, in 2003; the Programa Nacional de
Reorientação da Formação Profissional em Saúde (National Program for the Reorientation of
Professional Training in Health) (PRO-SAÚDE) I and II; and the Programa de Educação pelo
Trabalho para a Saúde (Education through Work for Health Program) (PET-SAÚDE). It was
in this scenario that Law 11.129/2005 was enacted, which created the Residency in Professional
Health Areas and established the CNRMS, as mentioned above, as well as the Programa
Nacional de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas-PRÓ-
RESIDÊNCIA (National Program to Support the Training of Specialist Doctors in Strategic
Areas-PRÓ-RESIDÊNCIA) in 2009 (Brasil, 2006; Dias; Lima; Teixeira, 2013; Brasil, 2005;
Brasil, 2009).
4
A study carried out by the Observatory of Human Resources in Health Workstation of the Sergio Arouca National
School of Public Health - ENSP / FIOCRUZ, whose research involved 14 health professions: nursing,
physiotherapy, biology, pharmacy, nutrition, dentistry, social work, medicine, veterinary medicine, speech
therapy, biomedicine, occupational therapy, physical education, and psychology.
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In the context of health residencies in Brazil, the first community medicine residencies
were created in 1976 in states such as Rio Grande do Sul (RS), Rio de Janeiro (RJ), and
Pernambuco (PE). It is noteworthy that, in 1978, the São José Murialdo Community Medicine
Residency (RS) became multiprofessional, an experience that was later incorporated in the
other two states (Falk, 2017; Rosa, Lopes, 2009).
In 2003, through dialogue between the areas of health and education and the creation of
the Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (Secretariat for Work
Management and Health Education) (SEGTES), Law 11.129/2005, which establishes the
Residency in Professional Health Areas, and MEC/MS Interministerial Ordinance 2.117, which
establishes the Multiprofessional Health Residency, were instituted. In this context, various
groups organized themselves in different regions of the country to create multi-professional and
medical residencies (Brasil, 2006).
The literature shows that health training still has many gaps, considering the training
proposals aimed at changing the health care model in Brazil. Some challenges can be identified,
such as fragile dialog between professionals, preceptors, and tutors; little preparation for
collective work, including the production of knowledge; few professionals with the profile and
availability for preceptorship and tutorship; and the tendency for health professionals to work
in an isolated, dissociated and fragmented manner. In the context of integrated health
residencies, these are essential professional training projects that add a diversity of meanings
and didactic organizations (Torres et al., 2019).
Silva (2018) proposes an interesting reflection on the particularity of multiprofessional
health residencies. In line with health training that embraces the diversity and complexity of the
SUS context, its proposal envisages the construction of interdisciplinary practices that counter
the logic of fragmentation of knowledge and work. However, it can be seen that its development
takes place against a backdrop of the dismantling of social policies, especially in the field of
health, with an emphasis on human resources policy, which results in the proposal for
comprehensive training being undermined and the possibility of precariousness and
intensification of the residents' workforce.
The theoretical effort to understand the pedagogical conceptions formed in historical
particularities is essential if we are to get closer to their dynamics. With this, it is possible to
recognize trends in care practices, especially in health training practices, which are reflected in
daily life, pointing to paths in the pedagogical process that connect with comprehensive care.
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Comprehensive care and its educational interface
Integrality is a polysemic concept. From an epistemological perspective, Oliveira and
Cutolo (2018) realize that there is no perceptible totality in the cognitive relationship between
subject and object, and, for this reason, integrality cannot be defined in itself. No matter how
close you get to someone else's needs, you still won't be able to understand them. Therefore,
wholeness is not just the sum of its parts. With this reflection, the authors consider integrality
not as a totality but as a process, not an end, but a means.
Its criticism of fragmented health practices and health training stands out by placing
comprehensiveness in the context of the MRSB's discussions. It is understood that the health-
disease phenomenon cannot be reduced to the biological and ecological fields. The expansion
of the concept of health proposed by the MRSB considers that its production is linked to
conditions such as food, housing, education, work, employment, transportation, income, the
environment, leisure, freedom, access to and ownership of land, and access to health services.
Its basis is structured on the basis of the forms of social organization of production, which can
generate significant inequalities in living standards (Paim, 2008; Paim; 1997; Brasil, 1986).
The articulation of the expanded concept of health with the social determination of
health stands out. It is understood that health is related to the possibility of human beings being
able to realize what the human race presents as a possibility of realization and to use the
possibilities of transforming nature for a purpose. This is affected by the form of social
organization of production. The capitalist system is considered to be sustained by a system of
social and natural exploitation that reproduces an unhealthy, unsustainable, and unequal social
system, which dialogues with the empirical-functionalist paradigm of traditional epidemiology
(Albuquerque; Silva, 2014; Breilh, 2013).
It can, therefore, be seen that the concept of comprehensiveness, which guides the
reformulation of health practices and health training, is connected to the constitution of the
human being, who can access the dimensions necessary for their reproduction, as well as the
social relations that sustain the functioning of society. This perspective is coherent with the
understanding that the correlation between wear and reproduction and the appropriation of all
the social wealth produced in a given historical period interferes with the maintenance and
expansion of human capacities. Health is thus related to biopsychic integrity and is linked to
the preservation of vital capacities for the process of objectification-appropriation. The wear
and tear on these vital capacities, without proper restoration, can prevent individuals from
performing the functions that social relationships require of them (Gomes, 2014; Breilh, 2013).
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Reflection on integrality is also addressed by Mattos (2006), who associates it with the
MRSB as the driving force behind this process. The author conceives of integrality as an image
objective, which seeks to indicate the direction of what is to be transformed based on a critique
of some existing characteristics that are to be overcome. It is not a specific project, but is
expressed through general statements.
Mattos (2006) identifies three critical dimensions for comprehensiveness: good
medicine, which involves criticizing fragmented and reductionist practice in the different health
professions, and moving closer to comprehensive practice, in line with the assumptions of
collective health; the organization of practices, which starts from criticism of the dichotomized
structure of the health system and aims to blur the rigidly established distinctions between
public health services and care services; and special policies, which refer to government
responses to health problems or the needs of specific groups.
Based on the reflections presented, it is understood that "comprehensiveness" is not a
specific component of care. It is a perspective that points to gaps in the reduced way of seeing
and understanding how health is produced, and that seeks to rescue the objective needs for the
reproduction of life that are linked to health and that have historically been neglected in society.
This points to the risk of the dimensions of life being reduced to health itself. This reinforces
that comprehensive care can only be achieved with systemic coordination with other sectors
and the social organization of production.
In this way, the expanded concept of health and health as a social right were taken as
references for comprehensive care in the field of health. The limits and connections between
the field of health, other social sectors, and the processes of the social structure need to be taken
into account so that the practice of health is developed in its particularity and the intersectoral
dimensions and social organization are transformed at a general level.
When observing the relationship between work and education, reflecting on the
integrality of care necessarily implies reflecting on the educational process that guides them. It
should be noted that the fragmentation of work accompanies the organization of society in the
capitalist system, where man is constituted from a unilateral bourgeois perspective,
characterized by limitations associated with society's submission to the dynamics of the socio-
metabolism of capital (Junior, 2009).
In this context, there is a structural duality that manifests itself in the fragmentation of
the school, which guides different paths for different social classes. In the health field, there is
a focus on specialties, the separation between theory and practice, the dichotomy between
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preventive and curative care, as well as the formation of a professional who remains productive
under progressive degrees of labor exploitation, reproducing a social division of labor
(Campello, 2009), without the health training process providing recognition of this
phenomenon or envisioning processes of change.
In this sense, training should enable access to the determinations of phenomena in the
historical process, as well as the contradictions and social struggles under which they are
constituted. In the theoretical-practical sphere, the mediation of knowledge is essential for
workers to understand the totality of their work and the production process. Therefore, it
opposes the logic of reducing knowledge to its instrumental component, proposing to overcome
the concept of work limited to the productive context and expanding it to the plane of human
creativity (Ramos, 2009; Frigotto; Ciavatta; Ramos, n.d.).
In order to overcome the fragmentation of health care, it is, therefore, necessary to break
with unilateralism and build towards omnilateralism, which includes the openness and
availability to develop the various aspects of the formation of the social being, such as in the
fields of morals, ethics, practice, intellectual creation, and affectivity, for example (Junior,
2009).
In dialogue with this perspective, Gramscian thinking identifies the concept of a unitary
school, which, focused on the basic level of education, encompasses the ideal of integral
formation through the school's access to the cultural elements most developed by humanity. In
this way, it aims to raise the students' awareness level and induce broader individual and
collective actions that make it possible to formulate strategies and promote actions aimed at
overcoming the social contradictions that challenge their existence (Martins, 2021).
From this perspective, the educational process that enables the socialization of
systematized knowledge, encompassing the historical-critical dimension, is considered an
essential reference for developing a training process in line with the integrality perspective
considered here. This approach proposes a rapprochement with the component of the historical-
critical conception, which is based on historical materialism and recognizes that educational
practice aims to provide subjects with access to collectively and historically produced
humanity, taking into account the cultural elements arising from its intervention (Ramos, 2010).
This consideration does not propose to annul or elevate a certain pedagogical conception
as an absolute truth. This would even be contradictory to the understanding presented here,
since it is understood that pedagogical conceptions are produced in the historical process. In
this sense, it is essential and opportune to recognize them in this context so that, from the
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perspective of integrality, the elements to be suppressed, maintained, or overcome in a given
historical context can be considered.
It is essential to emphasize at this point that "conception" should not be confused with
"methodology". The way or procedure used to achieve a certain goal is only one component of
the pedagogical process. Taking blood pressure measurement, for example, can be a skill
developed through a mechanical process. However, understanding how a user's blood pressure
is produced, maintained, decompensated, or recovered in their socio-historical context should
not be mechanical.
Finally, when reflecting on health training, it can be seen that the restricted
fragmentation of content and the reduction of learning to productive work in the capitalist
system indicate a saturation of the possibilities of producing health as a training practice. This
signals the importance of considering the notion of comprehensive training for the health area.
It is also worth mentioning that, based on these considerations, it is understood that
health training, by seeking to align itself with a potential movement for transformation, could
welcome, as an educational stage, the possibilities of social organization that allow students to
access collective spaces that are linked to the process of social determination of health. In this
way, he could build knowledge about the conditions of incorporation into particular and general
movements, in order to foster practices that would not be possible only on a singular level.
The place of the school in health training: either it is defined, or it will be defined
It can be seen that the development of health training in the historical process expresses
that the composition of this work is fundamental to maintaining the reproduction of society. In
this process, the constitution of the school space, both at the technical and higher education
levels, is in favor of its development insofar as it seeks to qualify what it takes to produce health.
The question is: how far does this qualification go and why? The remnants that do not enter this
field of action seem to be related to the fragmentation of practice and training itself.
From the historical reconstitution of pedagogical conceptions, we can see the
predominance of non-critical and functionalist conceptions, which has led health training in a
technicist, pragmatic, and dual direction, hiding the intrinsic relationship between training and
the productive world. This educational process is configured alongside the hegemony of a
biomedical and hospital-centered model, as well as the restriction of social rights, which limit
health care based on a broader conception of health.
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However, these concepts and practices are not uniform. They have been tensioned by
the perspectives of the health-disease process, conveyed by critical epidemiology, and by
critical pedagogical currents. Recognizing this heterogeneity, made up of contradictory
movements, as well as the dimension that unites particular movements, seems to indicate the
formation of a collective and dynamic dimension of pedagogical conception.
Recalling Gramsci's (2006) thoughts on the maintenance of ideological unity in the
totality of the social bloc, it becomes essential that the needs of the population are taken into
account in the transformation process, considering the material, historical, and contradictory
totality in which they are produced. Thus, the inclusion of the critical dimension in health
education can lead professionals in training to realize the relationship between their work and
the determinants of the ways of living and becoming ill in society.
With this in mind, and considering the essential nature of health work, it is proposed
that the training process should not be restricted to utilitarian work, nor a fatalistic search for
jobs with better market insertion. They must be able to recognize the socio-historical limits
imposed on their work, as well as perceive the spaces for change that go beyond the school
environment. However, this process must not be sustained without the socialization of
accumulated and systematized knowledge, as a substrate for new actions and the constitution
of a new cultural movement.
It should also be noted that this study suggests that political education, although often
not apparent, is essentially developed in conjunction with the world of work. We are therefore
alert to the spontaneous character that can be imprinted on the students and to the eternal
expectation of a derived militancy, but which has not been presented or has even been denied.
In this sense, we emphasize the importance of explicitly highlighting and systematizing political
education during the training process, being understood as part of this social totality.
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CRediT Author Statement
Acknowledgements: We would like to thank Cristiane Simão Lopes Lemos for her
theoretical contribution and for provoking hope through the construction of knowledge; and
the Aggeu Magalhães Institute, Oswaldo Cruz Foundation, PE, for financially supporting
this work.
Funding: Aggeu Magalhães Institute, Oswaldo Cruz Foundation, PE.
Conflicts of interest: There isn't.
Ethical approval: Not applicable.
Availability of data and material: The articles, as well as the materials available through
the links, are publicly accessible.
Author contributions: Both authors contributed to designing the study; developing the
methodology; acquiring, analyzing, and interpreting data; critically reviewing the content;
approving the final version for publication; and taking overall responsibility for the study.
Processing and editing: Editora Ibero-Americana de Educação.
Proofreading, formatting, standardization and translation.
